LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. Konsep Dasar

1. Definisi

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien. (Smletzer, 2002).

Gagal jantung kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Mansjoer, 2001).

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Darmojo, 2004; dikutip Ardini, 2007).

Jadi gagal jantung kongestif adalah keadaan patofisiologis dimana jantung tidak mampu memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

2. Etiologi

Menurut Ujianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:

1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid,

dan anemia kronis/ berat.

2. Faktor interna (dari dalam jantung)

a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum

Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.

b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.

c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark

miokard.

d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

3. Patofisiologi

Kelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastole. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vascular paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vascular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru.

Tekanan arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema.

Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katup atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang.

4. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis gagal jantung bervariasi, tergantung dari umur pasien, beratnya gagal jantung, etiologi penyakit jantung, ruang-ruang jantung yang terlibat, apakah kedua ventrikel mengalami kegagalan serta derajat gangguan penampilan jantung. Pada penderita gagal jantung kongestif, hampir selalu ditemukan :

1) Gejala paru berupa dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea.

2) Gejala sistemik berupa lemah, cepat lelah, oliguri, nokturi, mual, muntah, asites, hepatomegali, dan edema perifer.

3) Gejala susunan saraf pusat berupa insomnia, sakit kepala, mimpi buruk sampai delirium. ( Karim, 2002).

5. Diagnosa Medis

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor. (Marulam M Panggabean, 2009).

a. Kriteria Mayor:

1) Paroksismal nokturnal dispnea

2) Distensi vena pada leher

3) Ronkhi basah

4) Kardiomegali

5) Edema paru akut

6) Gallop S3

7) Peningkatan tekanan vena jugularis

8) Refluks hepatojugular

b. Kriteria Minor:

1) Edema ekstremitas

2) Batuk malam hari

3) Dispnea d’ effort

4) Hepatomegali

5) Efusi pleura

6) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

7) Takikardia(>120/menit)

8) Penurunan BB≥4.5kg dalam 5 hari pengobatan

6. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Dongoes (2000) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa CHF yaitu :

1) Elektrokardiogram (EKG)
Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disritmia, takikardi, fibrilasi atrial.

2) Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding

3) Sonogram (ekocardiogram, ekokardiogram doppler) dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktili tas ventrikular.

4) Ekokardiografi merupakan pemeriksaan non-invasif yang sangat berguna pada gagal jantung. Ekokardiografi dapat menunjukkan gambaran obyektif mengenai struktur dan fungsi jantung. Penderita yang perlu dilakukan ekokardiografi adalah : semua pasien dengan tanda gagal jantung,susah bernafas yang berhubungan dengan murmur,sesak yang berhubungan dengan fibrilasi atrium, serta penderita dengan risiko disfungsi ventrikel kiri (infark miokard anterior, hipertensi tak terkontrol,atau aritmia). Ekokardiografi dapat mengidentifikasi gangguan fungsi sistolik, fungsi diastolik,mengetahui adanya gangguan katup, serta mengetahui risiko emboli.

5) Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau insufisiensi.

6) Rontgen dada
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal. Pada pemeriksaan foto dada dapat ditemukan adanya pembesaran siluet jantung (cardio thoraxic ratio > 50%), gambaran kongesti vena pulmonalis terutama di zona atas pada tahap awal, bila tekanan vena pulmonal lebih dari 20mmHg dapat timbul gambaran cairan pada fisura horizontal dan garis Kerley B pada sudut kostofrenikus.

7) Enzim hepar
Meningkat dalam gagal/kongesti hepar.

8) Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal dan terapi diuretik.

9) Oksimetri nadi
Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut menjadi kronis.

10) Analisa gas darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

11) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal

12) Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongestif.

7. Penatalaksanaan Medis

Menurut Mansjoer (2001) prinsip penatalaksanaan CHF adalah:

1) Tirah baring

Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah

2) Diet

Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur dan mengurangi edema

3) Oksigen

Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi oksigen tubuh

4) Terapi Diuretik

Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan menigkatkan pelepasan air dan garam natrium sehingga menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan darah.

5) Digitalis

Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi, eksresi dan volume intravaskuler menurun.

6) Inotropik Positif

Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif)

7) Sedatif

Pemberian sedative bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.

8) Pembatasan Aktivitas Fisik dan Istirahat Pembatasan aktivitas fisik dan istirahat yang ketat merupakan tindakan penanganan gagal jantung.

8. Penatalaksanaan Keperawatan

Penderita dianjurkan untuk membatasi aktivitas sesuai beratnya keluhan seperti: diet rendah garam, mengurangi berat badan, mengurangi lemak, mengurangi stress psikis, menghindari rokok, olahraga teratur

9. Komplikasi

Menurut Smeltzer (2002), komplikasi dari CHF adalah :

1. Edema pulmoner akut

2. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih.

3. Perikarditis: Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

4. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-angiotensin-aldosteron.

5. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah.

10. Prognosis

Prognosis gagal jantung congestif berbeda-beda tiap pasien tergantung beratnya komponen gejala yang diderita. Umumnya penderita diharuskan mengubah gaya hidup dan dianjurkan tidak beraktivitas berat setelah didignosa penyakit ini.

B. Proses keperawatan secara teoritis

1. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli

2. Penururnan curah jantung Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard

3. Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal

4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

5. Intoleransi aktivitas b.d kelelahanatau dispneu akibat turunnya curah jantung.

2. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan	Rencana keperawatan		Rasional Tindakan
	Tujuan Keperawatan	Rencana Tindakan
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli	NOC Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation, Vital Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal	Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 · Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor adanya tanda tanda gagal nafas · Monitor status neurologi	· Memaksimalkan ventilasi O2 · mengetahui suara nafas abnormal · mengetahui status respirasi · mengathui adanya nilai AGD dan elektrolit yang abnormal · Mencegah terjadinya gagal nafas · Mengetahui tingkat kesadaran pasien
Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard	NOC : · Cardiac Pump effectiveness · Circulation Status · Vital Sign Status Kriteria Hasil: v Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan v Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites v Tidak ada penurunan kesadaran	Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output · Monitor status kardiovaskuler · Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan · Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Monitor TD, nadi, suhu, dan RR · Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit · Monitor sianosis perifer	· Mengetahui adanyanya penurunan cardiac ouput sebagai tanda gagal jantung Mengetahui status kardiovaskuler · Mengetahui adanya pernafasan yang abnormal untuk mencegah gagal jantung Mengetahui perubahan BP Mengetahui adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu · Mengetahui adanya TTV yang tidak dalam rentang normal dan melaporkannya Mengetahhui ststus hidrasi Mengetahui adanya payah nafas
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan elektrolit ginjal	NOC Electrolit and acid base balance Fluid balance Kriteria Hasil: v Terbebas dari edema, efusi, anaskara v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan	Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign BP, HR, dan RR Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 135 mEq/l · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk	· Meniilai balance cairan dan mencegah kelebihan volume cairan Mengetahui ouput dengan tepat Mengetahui status hemodinamik Menilai TTV abnormal Menilai luasnya edema Mengetahui jumlah akurat ouput dan input Membatasi cairan sesuai kebutuhan Memberikan tindakan yang tepat.
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli	NOC : Circulation status Tissue Prefusion: cerebral Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan v Tidak ada ortostatikhipertensi v idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v memproses informasi v membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	· Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul · Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi · Gunakan sarung tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung · Kolaborasi pemberian analgetik · Monitor adanya tromboplebitis	Menilai status neuro-sensasi · Adanya laserasi menunjukkan masalah perfusi jaringan · Sarang tangan membantu mencegah laserasi karena keadaan kulit yang sensitive · Membatasi gerakan membantu menjaga tekanan darah dalam rentang normal Analgetik membantu mengurangi nyeri · Tromoboplebitis menunjukkan adanya gangguan perfusi jaringan
Intoleransi aktivitas b.d kelelahanatau dispneu akibat turunnya curah jantung.	NOC Energi conservation Activity tolerance Self care : ADLs Kriteria Hasil: v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, HR dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri v Tanda-tanda vital norma v Energy psikomotor v Level kelemahan	Pertahankan kestabilan jantung dengan mengevaluasi CO, HR. · Jadwalkan program aktivitas ketika keadaan pasien sudah stabil. Evaluasi kemampuan pasien beraktivitas. Berikan anti koagulan sesuai instruksi. Hindari kondisi yang berhubungan dengan valsava maneuver.	· aktivitas menyebabkan peningkatan kontraktilitas myocardia. · bedrest memiliki efek peningkatan resiko atelektasis dan pneumonia dan kerusakan integritas kulit. aktivitas berlebihan meningkatkan kerja jantung. heparin mencegah pembentukan fibrin. · valsava maneuver meningkatkan tekanan intrakranial dan menurunkan aliran darah balik ke jantung.

DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. UNDIP : Semarang.

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3. EGC : Jakarta.

Fathoni M.2011. Penyakit Jantung Koroner. Surakarta : Universitas Sebelas maret press

Karim S, Kabo P. 2002. EKG dan Penanggulangan Beberapa Penyakit Jantung untuk Dokter Umum . Balai Penerbit FK UI : Jakarta.

Mansjoer, A dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta

Nanda. 2009. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. EGC: Jakarta

Nurarif, Amin & Kusuma, Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis, Nanda dan Nic-Noc. Jogjakarta: MediaAction

Price Sylvia A.,Wilson Loraine M., Carol T. B. 2006. Patofisiologi . Konsep Klinis proses-proses Penyakit. EGC: Jakarta.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika: Jakarta.

Smeltzer & Bare.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8.EGC: Jakarta.

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Salemba medika : Jakarta.