LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN EPILEPSI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. “A” Tanggal MRS : 24 Juni 2016

Umur : 2 tahun 2 bulan No. Rekam Medis :9420xx

Jenis kelamin : Perempuan Sumber Informasi : Ibu An “A”

Status marital : Belum kawin

Agama : Islam

Suku :Palembang

Pendidikan : Belum sekolah

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Talang betutu, Sukarami kota palembang

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Tn. Andri (Ayah)

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

2. Faktor Pencetus : Kejang dengan mulut berbusa

3. Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Sekarang : Retino blastoma, Hiponatremi

5. Diagnosa Medis : Status Epilepticus ec. Retino blastoma pro kemotrapi, gagal nafas, hiponatremi.

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi : sebelum sakit ibu An. A mengatakan anaknya paling suka makan pisang dan

buah-buahan. Semenjak berada di PICU An. A belum pernah makan karena lambungnya masih kotor.

2. Pola Eliminasi : Sebelum sakit pola eliminasi An. A 3-4 kali sehari. Semenjak sakit An.

A terpasang kateter dengan balance cairan 5.75 cc/kgBB/jam

3. Pola Istirahat dan tidur : Sebelum dirawat Ibu An. A mengatakan anaknya bisa tidur lelap

dan tidak memiliki gangguan tidur. Semenjak berada di PICU An. A mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS E₁V₁M _x

4. Pola Aktivitas dan bekerja : Ibu An. A mengatakan anaknya tergolong anak yang aktif

meski memiliki penglihatan yang terbatas.

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Ketrerangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Meninggal dunia

: Pasien

: Tinggal serumah

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : Tidak bisa dikaji

2. Persepsi diri : Tidak bisa dikaji

3. Suasana hati : Tidak bisa dikaji

4. Hubungan / komunikasi : Tidak bisa dikaji

5. Pertahanan koping : Tidak bisa dikaji

6.Sistem nilai kepercayaan : Tidak bisa dikaji

VII. PENGKAJIAN FISIK

(Head toe toe atau per sistem)

1. Sistem Neurologi : Kesadaran koma; GCS E₁V₁M _x. ada riwayat status epileptikus, dan kejang kejang berulang. Refleks tidak ada. (MK: risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dan risiko cidera).

2. Sistem Penglihatan : Bentuk mata simetris. Konjunctiva pucat, visus terbatas,

ukuran pupil tidak dikaji, tidak ada tanda radang, tidak menggunakan kaca, pernah operasi mata

3. Sistem Pendengaran (THT) : Tidak menggunakan ABD, tidak ada reaksi alergi.

refleks menelan tidak ada karena penuruan kesadaran.

4. Sistem Pernafasan : RR : 30x/ menit, SpO₂ 99%. Pasien tampak terpasang ETT_, O₂ ventilator mod simv 50%. Tampak lender berbusa disekitar mulut (Masalah Keperawatan: ketidakefektifan pola nafas dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas)

5. Sistem Kardiovaskuler : HR: 81x/menit, BP: 71/40 mmHg. CRT >3” gambaran EKG sinus rythm.

6. Sistem pencernaan : Intake 845 ml /24 jam. Output: 876 ml /24 jam. BB: 9 kg. Tb : 77 cm. nafsu makan tidak ada. Jenis diet: diet parental. Terpasang kateter dan pampers. Disekitar mulut terdapat cairan seperti busa berwarna putih

7. Sistem Reproduksi : Tidak dikaji. Keluarga tidak mengatakan keluhan apapun tentang

sistem reproduksi pasien.

8.

0

0

Sistem musculoskeletal:

0

0

Pergeraan ektermitas tidak ada. Tampak oedem pada estremitas bawah.

9. sistem integumen : warna kulit pucat. Turgor kulit tidak elastis. Suhu akral teraba hangat 36,5^oC

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1.laboratorium ;

Tanggal pemeriksaan	Nama pemeriksaan	Hasil	Nilai rujukan
29 juni 2016	Metabolisme karbohidrat Glukosa sewaktu	731 mg/dl	<200 md/dl
	Elektrolit Ca Phospor Mg Na K Cl	9.8 mg/dl 1.1 mg/dl 1.40 mEq/L 141 mEq/L 1.4 mEq/L 123 mmol/L	8.8-10.2 md/dl 2.5-5.0 mg/dl 1.4-2.1 mEq/L 135-155 mEq/L 3.5-5.5 mEq/L 96-106 mEq/L
	Kimia Klinik Analisis gas darah: FIO2 Temperatur PH pCO2 pO2 SO2 Hct Hb Na+ K+ PHtc pO2tc HCO3	100.0 % 36.2 oC 7.133 # 236 * mmHg 443.7 * mmHg 99.9 % 48 % 15.9 g/dl 147.4 mmol/L 1.39 mmol/L 7.134 438.9 mmHg 8.0 # mmol/L	% C 7.35-7.45 35-45 mmHg 83-108 mmHg % 35-45% 11.7-15.5 g/dl mmol/L mmol/L mmHg 21-28 mmol/L

2. Pemeriksaan diagnostik lain :

· CT scan : kesan : retinoblastoma OD dan OS

IX. TERAPI SAAT INI :

Fenobarbital 2x50 mg (IM)

Omeperazole 2x 4 mg

Ondansentron 3x 4 mg

Dexamethasone 3x 3 mg

Albumin 20% 100cc

Ns 3 % 3x 10cc habis dalam 1 jam.

X. ANALISA DATA

Data	Analisa Data (Pohon Masalah)	Masalah Keperawatan yang muncul (NANDA)
DS: Keluarga mengatakan keluar cairan dari mulut pasien DO: § Tampak cairan seperti busa dari mulut pasien § Terintubasi dan terpasang spatel lidah § RR : 30x/ menit. § SpO2 99%. § Suara nafas vesikuler § Pasien tampak sianosis	gangguan nervus V, IX, X lidah melemah menutup saluran trakea Adanya obstruksi	1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DS: keluarga pasien mengatakan nafas pasien melemah DO: § Terintubasi § Terpasang ventilator mod Simv 50% § SPO2 99% § RR: 30x/menit	Terjadi bangkitan listrik di otak Menyebar ke daerah medula oblongata Mengganggu pusat respiratori Mempengaruhi pola napas	2. Ketidakefektifan pola nafas
DS: keluarga pasien mengatakan pasein tampak pucat dan tidak sadar DO: § Tingkat kesadaran : koma § GCS : E1V1Mx § CRT >3” § Pasein tampak pucat di ekstermitas § HR: 81 x/Menit § TD: 71/41 mmHg § Hasil Lab : -PCO2 : 236 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.1333	CO menurun Suplai darah ke otak berkurang Iskemia jaringan serebral (O2 tidak adekuat)	3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
DS: Keluarga mengatakan pasien kejang sebelum penurunan kesadaran DO: § Pasien tampak kejang § Terpasang spatel lidah	perubahan aktivitas listrik di otak Keseimbangan terganggu gerakan tidak terkontrol	4. Risiko cidera

X. PRIORITAS MASALAH

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2) Ketidakefektifan pola nafas

3) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

4) Risiko cedera

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien : An “A” Diagnosa: Status Epileptikus

Diagnosa keperawatan	Rencana keperawatan		Rasional Tindakan
	Tujuan Keperawatan	Rencana Tindakan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva	setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam jalan nafas dapat kembali efektif dengan kriteria hasil: · Rentang nafas normal · Tidak terjadi aspirasi Tidak ada dispnea	1. Anjurkan klien untuk mengosongkan mulut dari benda / zat tertentu. 2. Letakkan pasien dalam posisi miring, permukaan datar 3. Tanggalkan pakaian pada daerah leher / dada dan abdomen 4. Melakukan suction sesuai indikasi 5. Berikan oksigen sesuai program terapi	1. Menurunkan resiko aspirasi atau masuknya sesuatu benda asing ke faring. 2. Meningkatkan aliran (drainase) sekret, mencegah lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas untuk memfasilitasi usaha bernafas / ekspansi dada 3. Mengeluarkan mukus yang berlebih, 4. Menurunkan resiko aspirasi atau asfiksia. 5. Membantu memenuhi kebutuhan oksigen agar tetap adekuat, dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat dari sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap spasme vaskuler selama serangan kejang.
Ketidakefektifan pola nafas b.d otot pernapasan	setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien tidak mengalami gangguan pola napas dengan kriteria hasil : · RR dalam batas normal sesuai umur · Nadi dalam batas normal sesuai umur	1. Tanggalkan pakaian pada daerah leher/dada, abdomen 2. Masukkan spatel lidah/jalan napas buatan 3. Lakukan penghisapan sesuai sesuai indikasi 4. Kolaborasi Berikan tambahan O2	1. Memfasilitasi usaha bernapas/ekspansi dada 2. Dapat mencegah tergigitnya lidah, dan memfasilitasi saat melakukan penghisapan lendir, atau memberi sokongan pernapasan jika diperlukan 3. Menurunkan risiko aspirasi atau asfiksia 4. Kolaborasi dapat menurunkan hipoksia serebral
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d suplay O2 tidak adekuat	setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam diharapkan suplai darah dan O2 ke otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil · TD sistolik dan diastolic dalam batas normal · Tekanan vena sentral dalam batas normal · Rata- rata TD dalam batas normal	1. Monitor TTV 2. Monitor tingkat kesadaran, GCS dan orientasi 3. Monitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat 4. Pantau TIK dan aktivitas neurologis terhadap proses keperawatan 5. Pantau curah jantung 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang sesuai	1. Mengetahui nilai tanda-tanda vital 2. menilai tingkat kesadaran dan orientasi pasien 3. mengetahui nilai kadar kimia darah pasien 4. mengetahui nilai TIK 5. mengtahui apakah ada perubahan curah jantung 6. kolaborasi dapat menurunkan hipoksia serebral
4. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak ada resiko cidera dengan criteria hasil : Dapat mengurangi risiko cidera pada pasien Pasien terlihat rileks dan nyaman	1. Kaji karakteristik kejang 2. Jauhkan pasien dari benda benda tajam membahayakan bagi pasien 3. Segera letakkan sendok di mulut pasien yaitu diantara rahang pasien pasien serta memasang pagar tempat tidur 4. Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang	1. Untuk mngetahui seberapa besar tingkatan kejang yang dialami pasien sehingga pemberian intervensi berjalan lebih baik 2. Benda tajam dapat melukai dan mencederai fisik pasien 3. Dengan meletakkan sendok diantara rahang atas dan rahang bawah, maka resiko pasien menggigit lidahnya tidak terjadi dan jalan nafas pasien menjadi lebih lancer 4. Obat anti kejang dapat mengurangi derajat kejang yang dialami pasien, sehingga resiko untuk cidera pun berkurang

Diagnosa:

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva

2) Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernapasan

3) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d supplay O ₂ tidak adekuat

4) Risiko cedera berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

*Hari ke 1 (pukul : 12.15)

Nama pasien : An. A

Tanggal: 28 Juni 2016

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva	Pukul 08.20 WIB 1. Meletakkan pasien dalam posisi miring dan permukaan datar 2. Menanggalkan pakaian pada daerah leher / dada dan abdomen 3. Melakukan suction sesuai indikasi 4. Memberikan oksigen dengan ETT melalui ventilator mod Simv 50%	S: keluraga mengatakan keluar cairan dari mulut pasien O: § Tampak cairan seperti busa dari mulut pasien § Terintubasi dan terpasang spatel lidah § RR : 28x/ menit. § SpO2 98%. § Suara nafas vesikuler § Pasien tampak sianosis A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P :intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernapasan	1. Memasukkan spatel lidah/jalan napas buatan 2. Melakukan suction setiap 8 jam sekali atau sesuai kebutuhan 3. berkolaborasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen melalui ventilator	S: Keluarga mengatakan nafas pasien melemah O: § Terintubasi § Terpasang ventilator mod Simv 50% § SPO2 98% § RR: 28x/menit A: Ketidakefektifan pola nafas P: intervensi dilanjutkan
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d supplay O2 tidak adekuat	1. Memonitor TTV - HR : 81 x/menit - RR : 30x/menit - TD : 71/41 mmHg - Temp: 36.5 oC 2. Memonitor tingkat kesadaran, GCS dan orientasi - GCS : E1V1Mx - Tingkat keadaran: koma 3. Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat -PCO2 : 15.5 mmHg -PO2 : 55.6 mmHg -HCO3 : 15.2 mmol/L - PH :7.601 4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi	S: Keluarga mengatakan pasien pucat dan tidak sadar O: § Tingkat kesadaran : koma § GCS : E1V1Mx § CRT >3” § Pasein tampak pucat di ekstermitas § HR: 89 x/Menit § Rr: 28x/menit § Temp: 36.1oC § TD: 90/58 mmHg § Hasil Lab (28 Juni 2016) : - PCO2 : 15.5 mmHg -PO2 : 55.6 mmHg -HCO3 : 15.2 mmol/L - PH :7.601 § Koaborasi pemberian terapi : - Omeperazole 2x 4 mg -Ondansentron 3x 4 mg -Dexamethasone 3x 3 mg -Albumin 20% 100cc -Ns 3 % 3x 10cc habis dalam 1 jam. A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: Intervensi dianjutkan
4. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.	1. Mengaji karakteristik kejang 2. Menjauhkan pasien dari benda benda tajam membahayakan bagi pasien 3. Memasang spatel lidah dan pagar tempat tidur 4. berkolaborasi dalam pemberian obat anti kejang (fenobarbital 2x 50 mgvia IM)	S: Keluarga mengatakan pasien kejang dan tak sadar O: § Pasien tampak kejang § Terpasang spatel lidah § Pemberian obat anti jekang fenobarbital 2x 50 mg via IM A: risiko cidera P: intervensi dilanjutkan

Nama Paien : An. A *Hari ke 2 (pukul 18.15)

Tanggal 29 Juni 2016

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva	Pukul : 14.15 WIB 1. Meletakkan pasien dalam posisi miring dan permukaan datar 2. Menanggalkan pakaian pada daerah leher / dada dan abdomen 3. Melakukan suction sesuai indikasi 4. Memberikan oksigen dengan ETT melalui ventilator mod Simv 50%	S: keluraga mengatakan keluar cairan dari mulut pasien O: § Tampak cairan seperti busa dari mulut pasien § Terintubasi dan terpasang spatel lidah § RR : 25x/ menit. § SpO2 99%. § Suara nafas vesikuler § Pasien tampak sianosis A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P :intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernapasan	1. Memasukkan spatel lidah/jalan napas buatan 2. Melakukan suction setiap 8 jam sekali atau sesuai kebutuhan 3. berkolaborasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen melalui ventilator	S: Keluarga mengatakan nafas pasien melemah O: § Terintubasi § Terpasang ventilator mod Simv 50% § SPO2 99% § RR: 25x/menit A: Ketidakefektifan pola nafas P: intervensi dilanjutkan
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d supplay O2 tidak adekuat	1. Memonitor TTV - HR : 60 x/menit - RR : 22x/menit - TD : 74/45 mmHg - Temp: 36.2 oC 2. Memonitor tingkat kesadaran, GCS dan orientasi - GCS : E1V1Mx - Tingkat keadaran: koma 3. Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat -PCO2 : 23.6 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.133 4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi	S: Keluarga mengatakan pasien pucat dan tidak sadar O: § Tingkat kesadaran : koma § GCS : E1V1Mx § CRT >3” § Pasein tampak pucat di ekstermitas § HR: 75x/Menit § TD: 84/53 mmHg § RR: 25x/menit § Temp: 36.5 oC § Hasil Lab (29 Juni 2016) : -PCO2 : 23.6 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.133 § Koaborasi pemberian terapi : - Omeperazole 2x 4 mg -Ondansentron 3x 4 mg -Dexamethasone 3x 3 mg -Albumin 20% 100cc -Ns 3 % 3x 10cc habis dalam 1 jam. -Drip Epineprin 0.15mg. kecepatan 1 cc/jam A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: Intervensi dianjutkan
4. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.	1. Mengaji karakteristik kejang 2. Menjauhkan pasien dari benda benda tajam membahayakan bagi pasien 3. Memasang spatel lidah dan pagar tempat tidur 4. berkolaborasi dalam pemberian obat anti kejang (fenobarbital 2x 50 mgvia IM)	S: Keluarga mengatakan pasien kejang dan tak sadar O: § Pasien tampak kejang § Terpasang spatel lidah § Pemberian obat anti jekang fenobarbital 2x 50 mg via IM A: risiko cidera P: intervensi dilanjutkan

Nama Pasien : An. A *Hari ke 3 (pukul 14.05)

Tanggal: 30 Juni 2016

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva	Pukul 09.00 WIB 1. Meletakkan pasien dalam posisi miring dan permukaan datar 2. Menanggalkan pakaian pada daerah leher / dada dan abdomen 3. Melakukan suction sesuai indikasi 4. Memberikan oksigen dengan ETT melalui ventilator mod Simv 50%	S: keluraga mengatakan keluar cairan dari mulut pasien O: § Tampak cairan seperti busa dari mulut pasien § Terintubasi dan terpasang spatel lidah § RR : 31x/ menit. § SpO2 99%. § Suara nafas vesikuler § Pasien tampak sianosis A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P :intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernapasan	1. Memasukkan spatel lidah/jalan napas buatan 2. Melakukan suction setiap 8 jam sekali atau sesuai kebutuhan 3. berkolaborasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen melalui ventilator	S: Keluarga mengatakan nafas pasien melemah O: § Terintubasi § Terpasang ventilator mod Simv 50% § SPO2 99% § RR: 31x/menit A: Ketidakefektifan pola nafas P: intervensi dilanjutkan
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d supplay O2 tidak adekuat	1. Memonitor TTV - HR : 76 x/menit - RR : 28x/menit - TD : 78/51 mmHg - Temp: 36.0 oC 2. Memonitor tingkat kesadaran, GCS dan orientasi - GCS : E1V1Mx - Tingkat keadaran: koma 3. Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat -PCO2 : 23.6 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.133 4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi	S: Keluarga mengatakan pasien pucat dan tidak sadar O: § Tingkat kesadaran : koma § GCS : E1V1Mx § CRT >3” § Pasein tampak pucat di ekstermitas § HR: 82x/Menit § TD: 85/51 mmHg § RR: 31x/menit § Temp: 36.1 oC § Hasil Lab (29 Juni 2016) : -PCO2 : 23.6 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.133 § Koaborasi pemberian terapi : - Omeperazole 2x 4 mg -Ondansentron 3x 4 mg -Dexamethasone 3x 3 mg -Albumin 20% 100cc -Ns 3 % 3x 10cc habis dalam 1 jam. -Drip Epineprin 0.15mg. kecepatan 1 cc/jam A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: Intervensi dianjutkan
4. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.	1. Mengaji karakteristik kejang 2. Menjauhkan pasien dari benda benda tajam membahayakan bagi pasien 3. Memasang spatel lidah dan pagar tempat tidur 4. berkolaborasi dalam pemberian obat anti kejang (fenobarbital 2x 50 mgvia IM)	S: Keluarga mengatakan pasien kejang dan tak sadar O: § Pasien tampak kejang § Terpasang spatel lidah § Pemberian obat anti jekang fenobarbital 2x 50 mg via IM A: risiko cidera P: intervensi dilanjutkan

Nama Pasien : An. A *Hari Ke 4 (pukul 23.15)

Tanggal 1 Juli 2016

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva	Pukul : 21.15 WIB 1. Meletakkan pasien dalam posisi miring dan permukaan datar 2. Memonitor RR (20x/menit) dan SPO2 : 69% 3. Menanggalkan pakaian pada daerah leher / dada dan abdomen 4. Melakukan suction sesuai indikasi 5. Memberikan oksigen dengan ETT melalui ventilator mod Simv 50%	S: tidak bisa dikaji O: § Tampak cairan seperti busa dari mulut pasien § Terintubasi dan terpasang spatel lidah § RR : 8x/ menit. § SpO2 33%. § apnoe § Pasien tampak sianosis *KU An. A memburuk. Kelurga An. Dipanggi ke PICU Dilakukan RJP dan bagging manual Diberikan epineprin 20 cc/jam Dobutamin 4 cc/jam A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P :intervensi dhentikan
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernapasan	1. Memasukkan spatel lidah/jalan napas buatan 2. Melakukan suction setiap 8 jam sekali atau sesuai kebutuhan 3. berkolaborasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen melalui ventilator	S: Keluarga mengatakan nafas pasien melemah O: § Terintubasi § Terpasang ventilator mod Simv 50% § SPO2 33% § RR: 8x/menit § *KU semakin memburuk. Keluarga menolak meneruskan RJP § Pukul 23.30 AN. A dinyatakan meninggal A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dihentikan
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d supplay O2 tidak adekuat	1. Memonitor TTV - HR : 59 x/menit - RR : 18x/menit - TD : 62/40 mmHg - Temp: 36.0 oC 2. Memonitor tingkat kesadaran, GCS dan orientasi - GCS : E1V1Mx - Tingkat keadaran: koma 3. Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat -PCO2 : 23.6 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.133 4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi	S: Keluarga mengatakan pasien pucat dan tidak sadar O: § Tingkat kesadaran : koma § GCS : E1V1Mx § CRT >3” § Pasein tampak pucat di ekstermitas § HR: 42x/Menit § TD: 59/38mmHg § RR: 8x/menit § Temp: 35.9 oC § Hasil Lab (29 Juni 2016) : -PCO2 : 23.6 mmHg -PO2 : 443.7 mmHg -HCO3 : 8.0 mmol/L - PH :7.133 § Koaborasi pemberian terapi : -epinerprin 20cc/jam Dobutamin 4 cc/jam A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: Intervensi dihentikan
4. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang, atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.	1. Mengaji karakteristik kejang 2. Menjauhkan pasien dari benda benda tajam membahayakan bagi pasien 3. Memasang spatel lidah dan pagar tempat tidur 4. berkolaborasi dalam pemberian obat anti kejang (fenobarbital 2x 50 mgvia IM)	S: Keluarga mengatakan pasien kejang dan tak sadar O: § Pasien tampak kejang § Terpasang spatel lidah § Pemberian obat anti jekang fenobarbital 2x 50 mg via IM A: risiko cidera P: intervensi dihentikan