STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (VITAL SIGN )

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Definisi Tanda Vital

Merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda vital meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan dan tekanan darah.

Tujuan

Pengukuran tanda vital memberi data untuk menentukan status kesehatan klien yang lazim (data dasar), seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan keperawatan, perubahan tanda vital dan menandakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahahn pada tanda vital dapat juga menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis

Indikasi/waktu pelaksanaan

1. Ketika klien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan

2. Di rumah sakit atau fasilitas perawatan pada jadwal rutin sesuai program dokter atau standar praktik institusi.

3. Sebelum dan sesudah prosedur bedah

4. Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif

5. Sebelum dan setelah pemberian medikasi yang mempengaruhi Kardiovaskuler, pernafasan dan fungsi kontrol suhu.

6. Ketika kondisi umum fisik klien berubah

7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda vital.

8. Ketika klien melaporkan gejala non-spesifik disters fisik.

Pengukuran Suhu
Langkah
Tahap Pra Interaksi	A. Persiapan Alat dan Bahan 1. Termometer 2. Sarung tangan 3. Tissue 4. Kassa 5. Pelumas 6. Bengkok 7. Pulpen 8. Lembar dokumentasi B. Ketika mengukur suhu oral, tunggu 20 sampai 30 menit sebelum mengukur suhu, jika klien merokok atau makan atau minum yang panas atau dingin
Tahap Orientasi	C. Perkenalkan diri D. Menjelaskan tujuan prosedur E. Menjelaskan bagaimana cara mengukur suhu
Tahap Kerja	Suhu Oral 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan 3. Untuk termometer kaca, bila disimpan dalam larutan desinfektan, cuci dengan air dingin sebelum digunakan 4. Siapkan termometer dengan derajat di bawah 35,5 °C atau turn on pada termometer elektrik 5. Ambil tisu lembut dan lap bagian pentolan termometer dengan gerakan rotasi. Buang tisu. 6. Minta klien membuka mulut kemudian letakkan ujung termometer di bawah lidah klien pada sublingual 7. Minta klien menutup mulut 8. Tunggu 3-5 menit atau sampai berbunyi pada termomter elektrik 9. Ambil termometer dan lepasakan serta buang pembungkus plastik dan baca hasilnya 10. Lap termometer dengan tisu alkohol kemudian keringkan dengan kassa. Simpan kembali pada tempatnya 11. Lepaskan dan buang sarung tangan 12. Cuci tangan 13. Catat pada lembar dokumentasi Suhu Rektal 1. Pasang tirai 2. Cuci tangan 3. Gunakan sarung tangan 4. Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya 5. Posisikan klien secara sim dengan fleksi kaki bagian atas. 6. Minta klien menurunkan celana dengan hanya memaparkan area anus atau anal 7. Beri pelumas secukupnya di atas tisu. Lumasi termometer. 8. Dengan tangan non-dominan, regangkan bokong untuk memaparkan anus 9. Minta klien untuk bernapas perlahan dan rileks 10. Masukkan termometer ke dalam anus, 2,5 – 3,5 cm untuk dewasa atau 1,2 – 2,5 cm untuk anak-anak. Jangan mendorong paksa termometer, bila terasa tahanan, tarik segera termometer. 11. Biarkan termometer selama 3 menit atau sampai berbunyi pada termometer digital 12. Keluarkan termometer dengan hati hati. Lap sekresi dengan tisu dengan gerakan rotasi daria arah jari ke pentolan. Buang tisu 13. Baca hasilnya. 14. Lap area anal untuk membuang pelumas atau feses 15. Bantu klien kembali pada posisi nyaman 16. Lap termometer dengan tisu alkohol atau basuh dengan air hangat bersabun, cuci dengan air dingin kemudian keringkan. 17. Buang sarung tangan. Cuci tangan 18. Catat hasil pada lembar dokumentasi Suhu Aksilla 1. Pasang tirai 2. Cuci tangan 3. Gunakan sarung tangan 4. Posisikan klien secara nyaman, duduk atau berbaring 5. Singkirkan pakaian pada lengan 6. Keringkan daerah aksilla dengan kassa 7. Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya 8. Letakkan termometer di tengah aksilla, turunkan lengan menjepit termometer dan letakkan tangan menyilang pada dada klien. 9. Biarkan termometer 5-10 menit atau sampai berbunyi pada termometer digital 10. Ambil termometer. Lap dengan tisu dengan gerakan rotasi 11. Baca hasilnya 12. Lap termometer dengan tisu alkohol, lalu keringkan dengan kassa 13. Bantu klien memasang pakaiannya kembali 14. Buang sarung tangan. Cuci tangan 15. Catat hasil pada lembar dokumentasi Suhu Timpani 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan 3. Posisikan klien secara nyaman, dengan kepala berpaling ke satu sisi, menjauhi perawat 4. Siapkan termometer timpani, pasang pembungkis plastik sekali pakai 5. Tarik cuping telinga ke arah atas dan belakang pada orang dewasa atau ke arah bawah dan belakang pada anak-anak 6. Arahkan termometer secara perlahan ke sisi anterior menuju gendang telinga dengan gerakan memutar sampai masuk 7. Tekan tombol aktifkan 8. Tunggu sampai termometer berbunyi atau muncul tanda cahaya pada termometer 9. Ambil termometer secara perlahan. buang pembungkus plastiknya. 10. Baca hasilnya 11. Buang sarung tangan. Cuci tangan 12. Catat hasilnya pada lembar dokumentasi
Tahap Terminasi	1. Rapikan alat 2. Evaluasi perasaan klien 3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Nadi
Langkah
Tahap Pra-interkasi	A. Persiapan Alat dan Bahan 1. Jam tangan dengan jarum penunjuk detik 2. Stetoskop 3. Kapas alkohol 4. Pena dan lembar dokumentasi
Tahap Orientasi	B. Perkenalkan diri C. Jelaskan tujuan prosedur D. Jelaskan cara mengukur nadi. Anjurkan klien untuk rilekls dan tidak bicara. (jika klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 sampai 10 menit
Tahap Kerja	Nadi Perifer A. Cuci tangan B. Pilih titik nadi. Biasanya yang digunakan adalah nadi radialis C. Posisikan klien dengan nyaman. Jika klien telentang, letakkan tangan bawah menyilangi dada bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah. Jika klien duduk, tekuk siku 90° dan sokong lengan bawah pada kursi. Fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah D. Letakkan ujung dua atau tiga jari pertama di atas alur sekitar bagian radial dengan tidak terlalu kuat. Penggunaan ibu jari dikontraindikasikan E. Bila nadi teratur, kaji selama 30 detik kemudian hasilnya dikalikan 2. Bila tidak teratur, kaji selama 60 detik penuh. F. Kaji frekuensi, irama dan volume nadi G. Bantu klien kembali pada posisi nyaman H. Catat hasil pada lembar dokumentasi I. Cuci tangan Nadi Apikal 1. Jaga privasi 2. Cuci tangan 3. Bersihkan earpiece dan diafragma stetoskop dengan kapas alkohol bila diperlukan 4. Pada klien dengan posisi telentang atau duduk, turunkan selimut dan buka pakaian untuk memaparkan strenum dan bagian kiri dada 5. Letakkan diafragma stetoskop pada impuls apikal dan dengarkan bunyi jantung normal S1 dan S2 yang terdengar seperti lup-dub 6. Apabila bunyi jantung teratur, hitung denyut jantung selama 3o detik kalikan 2. Bila tidak teratur, hitung selama 60 detik 7. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan denyut jantung 8. Bantu klien kembali ke posisi nyaman dan bantu rapikan pakaian bila perlu. 9. Catat hasil pada lembar dokumentasi 10. Cuci tangan
Tahap Terminasi	1. Rapikan alat 2. Evaluasi perasaan klien 3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran pernapasan
Langkah
Tahap Pra-interaksi	A. Persiapan Alat dan Bahan 1. Jam tangan dengan detik 2. Pena dan lembar dokumentasi
Tahap Orientasi	B. Perkenalkan diri C. Jelaskan tujuan prosedur D. Jelaskan cara pengukuran pernapasan. Bila klien sedang aktif tunggu 5 sampai 10 menit
Tahap Kerja	E. Pasang tirai F. Cuci tangan G. Posisikan klien secara nyaman. Duduk atau berbaring dengna bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 sampai 60 derajat H. Pastikan gerakan dada klien dapat terlihat. Buka pakaian dari dada bila perlu I. Letakkan tanganklien pada posisi rileks yang tidak menghalangi pandangan terhadap dada klien, atau letakkan tangan perawata langsung di atas abdomen J. Observasi siklus pernapasan penuh K. Jika irama teratur hitung selama 30 detik kalikan 2. Hitung selama 60 detik bila irama tidak teratur atau pada bayi atau anak kecil L. Kaji frekuensi da irama pernapasan M. Posisikan kembali klien pada posisi yang nyaman N. Cuci tangan O. Catat hasil pada lembar dokumentasi
Tahap Terminasi	P. Rapikan alat Q. Evaluasi perasaan klien R. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Tekanan Darah
Langkah
Tahap Pra-interaksi	A. Persiapan Alat dan Bahan 1. sfigmomanometer 2. katung dan manset 3. stetoskop 4. pena dan lembar dokumentasi
Tahap Orientasi	B. perkenalkan diri C. jelaskan tujuan prosedur D. jelaskan cara pengukuran darah. Anjurkan klien untuk menghindari kafein dan merokok 30 menit sebelum pengkajian
Tahap Kerja	E. pilih manset sesuai ukuran F. pastikan ruangan tenang G. cuci tangan H. posisikan klien dengan nyaman. Duduk atau berbaring, posisikan beban lengan atas (sokong bila diperlukan) pada setinggi jantung dengan telapak menghadap atas I. gulung lengan baju pada bagian atas lengan J. palpasi arteri brakialis. Letakkan manset 2,5 cm di atas nadi brakialis K. dengan manset masih kempis, pasang manset dengan rata dan pas sekeliling lengan atas. L. Letakkan manometer sejajar mata. Pengamat tidak boleh lebih jauh dari 1 meter. M. Palapsi arteri radialis atau brakialis dengan ujung jari dari satu tangan sambil menggembungkan manset dengan cepat sampai tekanan 30 mmHg di atas titik di manadenyut tidak teraba N. Kempiskan manset dan tunggu 30 detik O. Letakkan earpiece stetoskop pada telinga dan pastikan bunyi jelas. P. Letakkan diafragma pada arteri brakialis dengan kontak langsung pada kulit Q. Tutup katup balon tekanan searah jarum jam sampai kencang R. Gembungkan manset 30 mmHg di atas tekanan sistolik yang dipalpasi S. Dengan perlahan lepaskan dengan kecepatan 2 smapai 3 mmHg per detik T. Catat titik pada manometer saat bunyi jelas yang pertama terdengar U. Lanjutkan mengempiskan manset, catat dimana titik muffled atau dampened timbul V. Kempiskan manset dengan segera hingga tuntas W. Bantu klien kembali pada posisi nyaman X. Cuci tangan Y. Catat hasil pada lembar dokumentasi
Tahap Terminasi	Z. Rapikan alat AA. Evaluasi perasaan klien BB. Berpamitan dengan klien