LAPORAN KASUS LENGKAP PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD DAN ELEVASI ST (STEMI)

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny S

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Swadaya RT 19, RW 03. Kel Talang Keramat Kec Talang kelapa Kab. Banyuasin

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sumatera

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Tanggal MRS : 11 Juni 2016

No Rekam Medis : 9569xx

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : A

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : nyeri pada dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan kirinya,

mual muntah terutama ketika masuk asupan cairan.

Faktor Pencetus : nyeri terasa tiba-tiba, walaupun tidak bergerak, seperti sedang istirahat pasien juga tetap nyeri,

Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga pasien (Kakak Ny S) mengatakan sebelumnya Ny S tidak pernah ada keluhan pada jantungnya, Ny S

mengatakan memiliki penyakit magh sejak dia masih

muda dahulu sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang : Awalnya Ny S ingin berobat di

rumah sakit karena gatal-gatal di kulitnya yang tidak

sembuh-sembuh. Pasien masuk melalui IGD dan

sekarang dirawat di ruang CVCU Brain

Heart Center di RSUP Dr Mohammad Hoesin

Palembang 2016.

Diagnosa Medis : Ny S didiagnosa Infark Miokard dengan ST Elevasi Anteroseptal

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Pasien dapat makan 3 kali sehari

Selama sakit : sebelumnya pasien mendapatkan susu (diet cair), akan tetapi selalu muntah, oleh karena itu pasien mendapatkan makanan padat (nasi, buah, sayur)dari RS 3 kali sehari, pasien tidak dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan, karena mual muntah.

Pola Eliminasi :

Sebelum masuk RS : pasien BAB 1 kali sehari, dan BAK 7 kali per hari

Selama sakit :Sejak pasien dirawat, pasien dan keluarga mengatakan Ny S

belum buang air besar. Pasien memakai pempers, frekuensi buang air kecil lebih kurang 2 kali sehari

Pola Istirahat dan tidur : Pasien dapat tidur pada malam hari, akan tetapi ketika terbangun, Ny S mual dan muntah

Pola Aktivitas dan Bekerja : selama dirawat di CVCU, Ny S bedrest di tempat tidur,

hanya sesekali posisi semi fowler, fowler, atau miring kiri dan miring kanan.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√							√
Minum	√							√
Mandi	√							√
Toileting	√							√
Berpakaian	√							√
Mobilisasi	√							√

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Memerlukan Alat

2 = Memerlukan Bantuan

3 = Memerlukan alat dan bantuan

4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada kelurga yang pernah menderita penyakit jantung, hanya ada keluarga pasien yang menderita diabetes melitus.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : Ny S menyatakan bingung bagaimana bisa dia menderita penyakit jantung, padahal selama ini dia tidak merasakan gejala apa pun. Mungkin ini takdir Tuhan

2. Persepsi Diri : Ny S mengatakan bahwa dia harus kuat dan cepat sembuh untuk kembali lagi ke rumah bersama tiga anaknya.

3. Suasana Hati : Ny S mengatakan sangat sedih dan terkejut ketika mengetahui bahwa dia didiagnosa sakit jantung

4. Hubungan / Komunikasi : Ny S dapat berkomunikasi dengan baik tanpa ada hambatan

5. Pertahanan Koping : Ny S mengatakan hanya ikhlas dan berdoa yang terbaik.

6. Sistem Nilai Kepercayaan : Ny S selalu berdoa pada Tuhan agar diberikan kesembuhan

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a. Airways

Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.

b. Breathing

RR 17x/menit, menggunakan alat bantu nasal kanul 4 Liter/menit, Wheezing.

c. Circulation

TD 107/83 mmHg, HR = 126 x/menit CRT= 3 detik.

SPO2 : 98 %

d. Kesadaran ( Discabelity)

Composmentis GCS E4M6V5

Pengkajian Sistem

1. Sistem Neurologi

Kesadaran : composmentis, dengan nilai GCS 15

Kejang :tidak terdapat kejang.

Reflek Hamer :+

Trauma Kepala :Tidak terdapat trauma kepala.

2. Sitem Penglihatan

Bentuk : simeteris

Visus : tidak dikaji

Konjungtiva : anemis

Ukuran Pupil : tidak dikaji

Akomodasi : tidak dikaji

Tanda radang : tidak ada

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi : belum pernah

3. Sistem Pendengaran (THT)

ABD : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi : tidak ada

Kesulitan menelan : tidak ada

Keluhan : tidak ada keluhan pendengaran.

4. Sistem Pernafasan

Pola Nafas : teratur

Respirasi Rate : 17 x / menit

Suara paru : vesikuler

Sesak nafas : tidak sesak nafas

Batuk : ada batuk kering

Sputum : tidak ada

Nyeri : nyeri dada menjalar ke lengan kiri

Trauma dada : tidak ada

5. Sistem Kardiovaskuler

HR : 126 x / menit

TD : 107 / 83 mmHg

MAP : 91 mmHg (normal)

CRT : 3 detik

JVP : 8 cmH₂0

EF : < 40 %

Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema : pada tungkai

Nyeri : skala nyeri 6 (sedang), regio thorakalis, nyeri seperti tertusuk-tusuk menjalar ke lengan kiri dan perut, nyeri timbul mendadak walaupun sedang istirahat.

Palpitasi : sinus tachicardy

BAAL : Pada plantar kaki

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir merah kering

Kuku : terlihat pucat

Akral : teraba dingin

Clubbing finger : tidak ada

6. Sistem Pencernaan

Nutrisi :

Intake total 24 jam : 1280 ml

Output total 24 jam : 900 ml

Nafsu Makan : menurun

Jenis Diet : Diet Cair

Mual, muntah : (+)

BB : 50 kg

TB : 157 cm

Eliminasi :

BAB : belum pernah BAB selama dirawat

BAK : 2 kali sehari, (500 cc)

Kateter : tidak memakai kateter

Urin Output : 500 ml/24 jam

7. Sistem Reproduksi :.

GPA :G₃P₃A_0, kelahiran ketiga anaknya pervaginam.

Perdarahan :Tidak ada perdarahan masif setelah melahirkan.

Keluhan : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan Otot :

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan, tetapi hanya di tempat tidur. Terpasang IVFD Kidmin (Amino Acid) di ekstremitas superior dextra, dan terpasang IVFD NaCl dengan dobutamin, NaCl dengan dopamin di ektremitas inferior sinistra Ny S

Nyeri : tidak ada nyeri pada ekstremitas

Edema : tungkai (dorso tarsal)

9. Sistem Integumen :

Warna kulit : sawo matang, mukosa bibir (merah kering)

Integritas : kulit plantar tangan terlihat kering dan mengelupas

turgor kulit : tidak elastis.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil EKG :ST elevasi Lead VI-V3

13 Juni 2016 : sinus tachycardia

2. USG Abdomen:

Hepar : ukuran normal, permukaaan rata tepi tajam, pelebaran vena hepatika, efusi pleura, terdapat struktur anneckoic di atas diafragma kanan.

Lien : dalam batas normal.

Bladder : penebalan dinding

Kesan : kongestif liver, efusi pleura dextra

3. Hasil Pemeriksaan Foto BNO 11 Juni 2016

- Distribusi udara pada Tr GI dalam batas normal

- Hepar/lien tidak membesar

- Psoas Shadow kanan dan kiri normal

- Tak tampak kelainan pada tulang-tulang

- Tak tampak bayangan opaque pada abdomen dan pelvis

Kesan : Tidak ada kelainan radiologis

4. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax 11 Juni 2016

- Tulang-tulang/ jaringan lemak tak tampak kelainan

- COR :sulit dievaluasi, karena terdapat infark

- Pulmo : tak tampak kelainan (inspirasi kurang dalam)

- Trachea : posisi, batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak penebalan garis paratracheal

- Mediastinum : di tengah dan tak melebar

- Diafragma : normal, sudut costophrenicus lancip

5. Hasil Lab

11Juni 2016

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Rujukan
KIMIA KLINIK JANTUNG Troponin T	> 2000 ng/dl	< 50 ng/dl
CK-NAC	828 U/L	26-192 U/L
CK-MB	197 U/L	7-25 U/L

14 Juni 2016

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Rujukan
KIMIA KLINIK GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Kalsium Natrium Kalium	177 mg/dl 2,28 mg/dl 7,1 mg/dl 126 mEq/L 4,6 mEq/L	16,6-48,5 mg/dl 0,50-0,90 mg/dl 8,8-10,2 mg/dl 13,5-15,5 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat

­ Inj metoclopramide

­ Inj Omeprazol

­ Th Sucralfat

­ Laxadyne syr

­ Aspilet

­ Inj Clopidoqrel 1 x 75 mg

­ Simvastatin 1 x 20 mg

­ Clobazam 1 x 100 mg

­ Furosemida 1 x ½ tab

­ Alinamin f 2 x 1 amp

Terapi Cairan’

1. NaCl 0,9% (500 cc)

2. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dobutamin

3. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dopamin

4. Kidmin 1 fls/hari

IX. ANALISA DATA

No	Hari/tanggal	Symptom	Etiologi	Problem
1	Selasa, 14 Juni 2016	DS: Pasien mengatakan sesak napas DO : - Pasien terlihat sesak - Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter - RR 17 x/menit - Hasil usg abdomen: adanya efusi pleura dextra - Adanya pelebaran vena hepatica - JVP=8 cm H2O	Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak Thrombus Penurunan aliran darah koroner Nekrosis Gagal pompa tek. Vena pulmonalis meningkat tekanan kapiler paru meningkat bendungan atrium kanan Alveoli edema bendungan vena sistemik hepatomegali mendesak diafragma sesak nafas ketidakefektifan pola nafas	Ketidakefektifan pola nafas
2	Selasa, 14 Juni 2016	DS : Pasien mengatakan nyeri dada saat bernafas seperti tertindih dan menjalar ke lengan DO: - Skala nyeri 6 (sedang) - Lokasi: di dada dan ekst atas sinistra - Wajah pasien terlihat tidak rileks - TD: 107/83 - HR: 126 x / menit - RR: 17 x/menit - Pasien terlihat gelisah - Pasien merubah posisi untuk menghindari nyeri - Kakuatan Otot	Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak Thrombus Penurunan aliran darah koroner Nekrosis Kompensasi tubuh: anaerob Glukosa dipecah menjadi asam laktat aktivasi rangsang nyeri di arteri coronaria stimulus ke hipotalamus Melepas mediator nyeri (serotonin, prostaglandin, histamin) Nyeri akut	Nyeri akut
3	Selasa, 14 Juni 2016	DS: Pasien mengeluh lemah karena hipoksia DO : - Pasien terlihat lemah dan pucat - Bibir pasien terlihat merah kering - CRT: 3 detik - Konjungtivas terlihat anemis - BAAL pada plantar kaki	Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak Thrombus Penurunan aliran darah koroner Suplay oksigen ke jaringan menurun Ketidakefektifan perfusi jaringan	Ketidakefektifan perfusi jaringan
4	Selasa, 14 Juni 2016	DS : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa DO : - Pasien tampak lemas dan terpasang nasal kanul O 2 4 Liter - Pasien terbaring di tempat tidur - EF: <40% - CO : 8,8 mmHg - HR: 126 x/menit - JVP: 8 cm H2O	Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak Thrombus Penurunan aliran darah koroner Nekrosis Gagal pompa Forward failure Asidosis metabolik Penimbunan asam laktat Kelemahan Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktivitas
5	Selasa, 14 Juni 2016	DS:pasien mengatakan nyeri pada dadanya, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan hanya buang air kecil 2 kali sehari. DO: - TD:107/83 mmHg - HR:126 x/menit (sinus takikardi) - RR: 17 x / menit - EKG: ST elevasi - Edema dorso tarsal - CO:8,8 mmHg (> normal) - MAP : 91 mmHg (normal) - EF=<40 % - Hasil foto thorax menunjukkan cor sulit dievaluasi karena terdapat infark - Pada hasil USG abd terdapat kongestif liver, efusi pleura dextra - Haluaran Urin = 900 cc/24 jam	Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak Thrombus Penurunan aliran darah koroner Nekrosis Gagal pompa ventrikel kiri Penurunan curah jantung	Penurunan Curah Jantung

X. PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung

2. Ketidakefektifan pola nafas

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan

4. Nyeri akut

5. Intoleransi aktivitas

XI. PROSES KEPERAWATAN

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1	Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung, penurunan pre-load/peningkatan tahanan vaskuler sistemik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan curah jantung adekuat, dengan kriteria hasil; - TD, HR, RR, cardiac output dalam batas normal - Haluaran urin adekuat - Tidak ada disritmia - Penurunan dispnea - Peningkatan toleransi aktivitas - Tidak terdapat edema - Tidak ada penurunan kesadaran	- Pantau frekuensi jantung, TD - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output - Monitor balance cairan - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - Auskultasi bunyi nafas - Berikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pertahankan cairan IV - Kaji ulang EKG - Pantau laboratorium - Tingkatkan istirahat pasien	- Untuk mengetahui adanya perubahan TTV, untuk menentukan intervensi selanjutnya. - Indikasi untuk menilai cardiac outpun - Untuk mengetahui haluaran urin - Untuk mengetahui adanya komplikasi pada GJK untuk S3, dan iskemia miokard lada S4. - Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard - Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardia, dan pengingkatan frekuensi jantung. - Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia - Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat pada disritmia - Menunjukkan perbaikan/kemajuan infark, fungsi ventrikel, dan efek terapi obat - Mengetahui perbaikan infark - Meminimalkan fungsi metabolisme tubuh
2	Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan pola nafas pasien kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Pasien tidak sesak - Penggunaan O2 (+) - TD, HR, RR dalam batas normal. - Menunjukkan jalan nafas yang paten	- Anjurkan dan ajarkan posisi semi fowler - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Berikan terapi oksigen - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam	- Meningkatkan ekspansi paru-paru dan memaksimalkan ventilasi - Mengidentifikasi kepatenan jalan nafas dan keperluan tambahan oksigen - Penambahan suplai oksigen - Melatih nafas pasien
3	Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Tekanan darah dalam batas normal (120/70 mmHg) - Kesadaran: composmentis - Tidak edema dan nyeri - Konjungtivas merah muda - Tidak terdapat sianosis	- Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis. - Monitor TD, HR, dan CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen	- Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung - Mengkaji tanda-tanda penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer - Mengkaji status sirkuasi - Edema menunjukkan adanya tormbosis vena dalam - Menurunkan stassi vena, meningkatkan alirna balik vena dan menurunkan resiko tormbosis. - Memenuhi suplay oksigen ke jaringan
4	Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang, dengan kriteria hasil; - Pasien melaporkan nyeri dada berkurang - Skala nyeri berkurang atau hilang - Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi - Klien tampak rileks	- Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST - Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler) - Ajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam - Periksa tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik - Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antiangina, stenolol, prefarat analgesik - Kolaborasi pemberian terapi oksigen	- Data tersebut membantu menentukan penyebab, durasi, dan lokasi nyeri - Untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan dispnea, istirahat fisik juga dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung - Teknik relaksasi dapat membantu mengurangi nyeri - Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik, hal ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia - Farmakologi untuk mengurangi dan mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner, efek hambatan rangsang simpatik, dan memberikan sedasi - Pemberian terapi oksigen untuk memulihkan otot jantung, melalui pemenuhan suplai oksigen dalam sirkulasi darah ke jantung dan/atau dari jantung.
5	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, dengan kriteria hasil; - TD, RR, dan HR dalam batas normal - Pasien dapat beraktivitas mandiri - Status kardiopulmonar adekuat	- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan TD selama beraktivitas - Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri - Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah - Anjurkan dan bantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri - Anjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas	- Untuk menentukan tingkat aktivitas pasien - Menurunkan kerja miokard, sehingga menurunkan resiko komplikasi - Mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi, dan peningkatan tekanan darah - Miring kiri miring kanan dapat membantu pasien bergerak minimal, dan dapat mencegah dekubitus pada daerah yang tertekan karena bedrest. - Bantuan keluarga dapat mengurangi aktivitas pasien yang dapat meningkatkan HR, TD, dan RR pasien

XII.TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny S

Diagnosa :STEMI

Hari, Tanggal :Selasa, 14 Juni 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung, peningkatan tahanan vaskuler sistemik	- memantau frekuensi jantung, TD jam 11.00 TD: 95/67 mmHg HR: 122 x/menit - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi) - memonitor balance cairan jam 12.00 Balance Cairan= 845-500= 345 / 6 jam (jam 12.00) - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - mengauskultasi bunyi nafas - memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 4 l/menit - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %) - mengkaji ulang EKG - menganjurkan pasien meningkatkan istirahat	S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit. O: - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy (jam 17.00) - Balance Cairan 24.00= 1280-900=380 cc/24 jam (jam 05.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 13.35) - BJ: I-II (+) (jam 13.35) A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas - evaluasi bunyi jantung - kaji ulang EKG - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan - kolaborasi pemberian terapi O2
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali	- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 11.05 (RR=23 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	S: Pasien mengatakan masih sedikit sesak O : - Pasien terlihat sesak, RR=29 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 94% (jam 12) - Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler - Berikan terapi O2 - Anjurkan relaksasi nafas dalam
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah	- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 10,30: Composmentis GCS=13) - mengobservasi adanya pucat, sianosis - memonitor TD, HR, CRT (jam 11.00) TD: 95/67 mmHg HR: 122 x/menit CRT: 3 detik - mengobservasi adanya edema - menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit melalui nasal canul.	S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih kering O: - GCS:13, composmentis (jam 13.00) - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - CRT: 3 detik - Mukosa bibir kering - Sklera pucat - Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas - Adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner	- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST (jam 12.00, skala nyeri 7) - memberikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler) - mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul 4 l/m	S: Pasien mengatakan nyeri dadanya belum hilang, O: - pasien terlihat memegang ke dadanya - Pasien terlihat merubah posisi menjadi fowler. - Wajah pasien tidak rileks - Skala nyeri 6 (sedang) A: masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan - Kaji nyeri secara komprehensif - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler - Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung	- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan perubahan TD selama bergerak (jam 11.00) TD: 95/67 mmHg HR: 122 x/menit RR : 23 x/menit (11.35) Irama nafas teratur - meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri - menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah - menganjurkan dan membantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri - menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas	S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur O: - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - RR: 29 x/menit, irama teratur (jam 12.00) - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur - Terpasang IVFD di ektremitas pasien - Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per menit. A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas - Tingkatkan istirahat pasien - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan membantu pemenuhan aktivitas pasien

Nama Pasien : Ny S

Diagnosa :STEMI

Hari, Tanggal : Rabu, 15 Juni 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung, peningkatan tahanan vaskuler sistemik	- memantau frekuensi jantung, TD jam 09.00 TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi) - memonitor balance cairan jam 12.00 Balance Cairan= 330-150= 180 cc / 6 jam (jam 12.00) - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - mengauskultasi bunyi nafas - memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 3,5 l/menit (jam 11.00) - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %) - menganjurkan pasien meningkatkan istirahat	S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit. O: - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - Balance Cairan 24.00= 1220-1000=220 cc/24 jam (jam 05.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 12.35) - BJ: I-II (+) (jam 12.35) A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas - evaluasi bunyi jantung - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan - kolaborasi pemberian terapi O2
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali.	- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 08.30) (RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	S: Pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan nyeri O : - Pasien terlihat sesak, RR=27 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100 (15.00) - Terpasang O2 nasal kanul 4 Liter/menit (15.00) A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler - Berikan terapi O2 - Anjurkan relaksasi nafas dalam
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah	- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 10,30: Composmentis GCS=13) - mengobservasi adanya pucat, sianosis - memonitor TD, HR, CRT (jam 09.00) TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit CRT: 2 detik - mengobservasi adanya edema - menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit melalui nasal canul.	S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih kering O: - GCS:13, composmentis (jam 13.00) - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - CRT: 3 detik - Mukosa bibir kering, tepi bibirnya menghitam - Sklera pucat - Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas - Adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner	- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST (jam 11.00, skala nyeri 4) - memberikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler) - mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul 4 l/m	S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri, O: - Wajah pasien tidak rileks - Skala nyeri 3 (sedang) A: masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan - Kaji nyeri secara komprehensif - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler - Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung	- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan perubahan TD selama bergerak (jam 09.00) TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit RR : 22 x/menit (08.30) Irama nafas teratur - meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri - menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah - menganjurkan dan membantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri - menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas	S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur O: - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30) - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur - Terpasang IVFD di ektremitas pasien - Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per menit. A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas - Tingkatkan istirahat pasien - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan membantu pemenuhan aktivitas pasien

Nama Pasien : Ny S

Diagnosa :STEMI

Hari, Tanggal :Kamis,16 Juni 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung, peningkatan tahanan vaskuler sistemik	- memantau frekuensi jantung, TD jam 02.00 TD: 116/76 mmHg HR: 100 x/menit - mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi) - memonitor balance cairan jam 12.00 Balance Cairan= 490-300= 190cc / 6 jam - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - mengauskultasi bunyi nafas - memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 2 l/menit (jam 07.00) - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %) - menganjurkan pasien meningkatkan istirahat	S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit. O: - TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00) - Balance Cairan 24.00= 1260-1050=210 cc/24 jam (jam 05.00) - Bunyi nafas vesikuler (jam 07.30) - BJ: I-II (+) (jam 07.30) A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas - evaluasi bunyi jantung - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan - kolaborasi pemberian terapi O2
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali	- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 02.00) (RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	S: Pasien mengatakan dadanya tidak sesak lagi O : - RR=20 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100 (08.00) - Terpasang O2 nasal kanul 2 Liter/menit (08.00) A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler - Berikan terapi O2 - Anjurkan relaksasi nafas dalam
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah	- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 22.30: Composmentis GCS=13) - mengobservasi adanya pucat, sianosis - memonitor TD, HR, CRT (jam 02.00) TD: 116/76 mmHg HR: 100 x/menit CRT: 2 detik - mengobservasi adanya edema - menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit melalui nasal canul.	S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih kering O: - GCS:13, composmentis (jam 17.45) - TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00) - HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00) - CRT: 2 detik - Mukosa bibir masih kering - Sklera pucat - Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas - Masih adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 2 l/m A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT - Observasi adanya edema - Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner	- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST (jam 22.30, skala nyeri 2) - memberikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler) - mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul 2 l/m	S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri, O: - Wajah pasien terlihat rileks dan mengantuk - Skala nyeri 1 (08.30) A: masalah teratasi sebagian P:Intervensi dilanjutkan - Kaji nyeri secara komprehensif - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler - Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung	- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan perubahan TD selama bergerak (jam 09.00) TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit RR : 22 x/menit (08.30) Irama nafas teratur - meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri - menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah - menganjurkan dan membantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri - menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas	S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur, karena belum diperbolehkan beraktivitas turun dari tempat tidur. O: - TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30) - HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30) - RR: 26 x/menit, irama teratur (jam 12.30) - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur - Terpasang IVFD di ektremitas pasien - Terpasang nasal kanul dengan aliran 2 liter per menit. A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas - Tingkatkan istirahat pasien - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan membantu pemenuhan aktivitas pasien