LAPORAN KASUS LENGKAP PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. “SZ” Tanggal MRS : 25 Mei 2016

Tanggal pengkajian: 13 Juni 2016

Umur : 62 Tahun No. Rekam Medis : 00009167xx

Jenis kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : Anak

Status marital :Kawin Keluarga yang dapat hubungi: isteri dan anak.

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Dagang

Alamat : Jln May Zen Lrg. Abadi no 28 RT03/RW 01 Sei Selincah kecamatan kalidoni Kota Palembang

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Faktor Pencetus : Gaya hidup yang kurang sehat dan jarang berolahraga.

3. Riwayat Penyakit dahulu : LNH

4. Riwayat Penyakit Sekarang : isteri mengatakan pasien mengeluh sesak nafas. Sesak

semakin bertambah bila pasien beraktivitas.

5. Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi : Sebelum sakit, anaknya mengatakan pasien makan makanan apa saja

yang disukainya. Semenjak sakit pasien diit makanan cair melalui

NGT 6x 200CC.

2. Pola Eliminasi : Sebelum dirawat pola eliminasi 4-6 kali sehari. Semenjak sakit pasien

terpasang kateter, output ± 400CC/ 6 jam.

3. Pola Istirahat dan tidur : Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak memiliki gangguan

tidur. Semenjak dirawat pasien tampak kesulitan membuka mata walaupun dengan rangsang nyeri.

4. Pola Aktivitas dan bekerja: Pekerjaan dan aktivitas pasien sehari-hari terganggu

karena harus rawat inap di rumah sakit.

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Ketrerangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Meninggal dunia

: Pasien

: Tinggal serumah

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : tidak bisa di kaji

2. Persepsi diri : tidak bisa di kaji

3. Suasana hati : tidak bisa di kaji

4. Hubungan / komunikasi : tidak bisa di kaji

5. Pertahanan koping : tidak bisa di kaji

6.Sistem nilai kepercayaan : tidak bisa di kaji

VII. PENGKAJIAN FISIK

(Head toe toe atau per sistem)

1. Sistem Neurologi : Kesadaran samnolen; GCS E₁V₂M ₄. Tidak ada riwayat epilepsi, atau kejang2. Refleks lemah.

2. Sistem Penglihatan : bentuk mata simetris. konjunctiva anemis, visus tidak dikaji,

ukuran pupi tidak dikaji, tidak ada tanda radang, tidak menggunakan kaca mata, tidak pernah operasi.

3. Sistem Pendengaran (THT) : Tidak menggunakan ABD, tidak ada reaksi alergi.

refleks menelan lemah karena penuruan kesadaran.

4. Sistem Pernafasan : RR : 28x/ menit, SpO₂ 98%. Pasien tampak sesak dan batuk.

Suara nafas ronki basah. Pasien tampak menggunakan Nasal Canule 5L/mt O _2. (Masalah Keperawatan: Gangguan pertukaran gas).

5. Sistem Kardiovaskuler : HR: 104x/menit (Takikardi), BP: 117/55 mmHg. Disrtimia,

akral teraba hangat. CRT < 3”. Peningkatan JVP 9 cmH₂O, Suara jantung S3 (gallop), abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T, nyeri di dada, edema tungkai, warna kulit sedikit pucat, baal, bentuk jari dan palpitasi tidak dikaji. (MK: Penurunan curah jantung)

6. Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun drastis. Pasien mendapat diit makanan cair

200K, 6X 200CC melalui NGT. Tidak ada mual muntah, BB sekarang= 78 Kg, TB 173 cm. pasien makan dibantu perawat.

7. Sistem Reproduksi : Tidak dikaji. Keluarga tidak mengatakan keluhan apapun tentang

2/5

2/5

sistem reproduksi pasien.

8. Sistem musculoskeletal:

2/5

2/5

Pergeraan ektermitas sedikit. Tampak oedem pada estremitas atas dan bawah. (MK: Kelebihan volume cairan)

9. sistem integumen : warna kulit pucat. Turgor kulit tidak elastis. Suhu akral teraba hangat 37,5^oC

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1.Laboratorium :

Tanggal pemeriksaan	Nama pemeriksaan	Hasil	Nilai rujukan
11 juni 2016	Hematologi Hb RBC WBC Hematokrit Trombosit	11.3 g/dl 3.66 106/mm3 8.0 103/mm3 32% 23 103/μL	13.48-17.40 g/dl 4.40-6.30 106/mm3 4.73-10.89 103/mm3 41-51% 170-396 103/μL
	Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit	0 % 0 % 83 % 11 % 6 %	0-1% 1-6% 50-70% 20-40% 2-8%
10 Juni 2016	Ginjal Ureum Asam urat Kreatinin	75 mg/dl 1.80mg/dl 1.16 mg/dl	16.5-48.5 mg/dl <8.4 mg/dl 0.50-0.90 mg/dl
	Elektrolit Ca Na K	8.8 mg/dl 120 mEq/L 4.7 mEq/L	8.4-9.7 mg/d 135-155 mEq/L 3.5-5.5 mEq/L

2. Pemeriksaan Diagnostik Lain :

- EKG dilakukan setiap hari

- Rontgen dada

-

IX. TERAPI SAAT INI :

- IVFD NaCl 09% gtt 10x/mt

- Albumin 1 flash / 3 hari

- Inj 1 amp furosemid via IV.

- Inj 1 amp epineprin IV.

- Drip 1 amp Norepineprin + 50 cc Nacl 0.9% dengan syringe pump.

-

X. ANALISA DATA

Data	Analisa Data (Pohon Masalah)	Masalah Keperawatan yang muncul (NANDA)
DS: Keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas DO: § Pasien tampak sesak dan batuk § RR : 28x/ menit. § SpO2 98%. § Suara nafas ronki basah. § Pasien tampak menggunakan Nasal Canule 5L. § Na serum: 120 MEq/L(10 Juni) § Ca serum: 7.3 Mg/dl § Kesadaran Samnolen ; GCS: E1V2M 4	CHF Gagal pompa ventrikel kanan dan kiri Backward failure LVED naik Peningkatan Tekanan Vena pulmonalis Peningkatan tekanan kapier paru Edema paru dan Rongki basah perubahan membran kapiler-alveoli Gangguan pertukaran gas	1. Gangguan pertukaran gas
DS: tidak bisa dikaji DO: -Status kardiovaskular: § HR: 104x/menit § BP: 117/55 mmHg. § CRT < 3”. § Suara jantung S3 (gallop) § abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T - status pernafasan § Pasien tampak sesak dan batuk § RR= 28x/menit § Terdengar suara nafas rongki basah. § SpO2 98%. -Suhu : akral teraba hangat 37.5oC, kulit tampak kering dan pucat.	disfungsi miokard, beban tekanan dan beban sistolik yang berlebihan, peningkatan kebutuhan metabolisme, beban volume berlebihan kontraktilitas menurun, beban sisitole meningkat, prelod meningkat Backward failure Beban jantung meningkat perubahan kontraktilitas miokard gagal pompa ventrikel kiri dan kanan penurunan curah jantung	2. Penururnan curah jantung
DS: keluarga mengatakan kaki dan tangan pasien tampak membegkak DO: § Hitung balance cairan pukul 12.00 WIB. - Enteral : 200cc via NGT - Parentral: Nacl 0.9% 440CC /21 jam kateter:300CC/6 jam § Hasil Lab 10 juni 2016): - Ureum 75 Mg/dl - Kreatinin 1.16 Mg/dl § Monitor hemodinamik : -BP=117/55= -MAP= 75 mmHg § Edema di kedua tungkai kaki dan tangan. § Intake enteral 6X200CC § Na serum : Na serum: 120 MEq/L (10 Juni) rencana cek ulang elektrolit	CHF Gagal pompa ventrikel kiri forward failure penurunanRenal flow RAA meningkat Aldosteron meningkat ADH meningkat Aldosteron meningkat Retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal Kelebihan volume cairan	3. Kelebihan volume cairan

X. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas

2. Penururnan curah jantung

3. Kelebihan volume cairan

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. SZ Tanggal: 13 Juni 2016

Diagnosa : Congestive hearth Failure (CHF)

Diagnosa keperawatan	Rencana keperawatan		Rasional Tindakan
	Tujuan Keperawatan	Rencana Tindakan
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli	NOC Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation, Vital Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal	Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 · Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor adanya tanda tanda gagal nafas · Monitor status neurologi · Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang tepat	· Memaksimalkan ventilasi O2 · mengetahui suara nafas abnormal · mengetahui status respirasi · mengathui adanya nilai AGD dan elektrolit yang abnormal · Mencegah terjadinya gagal nafas · Mengetahui tingkat kesadaran pasien
Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard	NOC : · Cardiac Pump effectiveness · Circulation Status · Vital Sign Status Kriteria Hasil: v Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan v Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites v Tidak ada penurunan kesadaran	Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output · Monitor status kardiovaskuler · Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan · Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Monitor TD, nadi, suhu, dan RR · Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit · Monitor sianosis perifer · Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang tepat	Mengetahui adanya penurunan cardiac ouput sebagai tanda gagal jantung Mengetahui status kardiovaskuler · Mengetahui adanya pernafasan yang abnormal untuk mencegah gagal jantung Mengetahui perubahan BP Mengetahui adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu · Mengetahui adanya TTV yang tidak dalam rentang normal dan melaporkannya Mengetahhui ststus hidrasi Mengetahui adanya payah nafas
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan elektrolit ginjal	NOC Electrolit and acid base balance Fluid balance Kriteria Hasil: v Terbebas dari edema, efusi, anaskara v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan	Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign BP, HR, dan RR Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 135 mEq/l · Kolaborasi dengan ti medis jika tanda cairan berlebih muncul dan memburuk	· Meniilai balance cairan dan mencegah kelebihan volume cairan Mengetahui ouput dengan tepat Mengetahui status hemodinamik Menilai TTV abnormal Menilai luasnya edema Mengetahui jumlah akurat ouput dan input Membatasi cairan sesuai kebutuhan Memberikan tindakan yang tepat.

Diagnosa :

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli

2. Penururnan curah jantung Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard

3. Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

*Hari ke 1

Nama pasien : Tn. :”SZ” Diagnosa: CHF Tanggal: 13 Juni 2016 pukul 12.15

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli	Jam 10.55 WIB · Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi. · Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Suara nafas terderngar rongki basah. Memonitor respirasi dan status O2. § SpO2 98%. § RR: 28x menit · Memonitor hasil lab elektrolit § Na serum: 120 MEq/L(10 Juni) rencana cek ulang elektrolit. § Ca serum: 7.3 Mg/dl Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas · Memonitor status neurologi § GCS; E1V2M4 (samnolen) · Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi O 2 dengan nasal canule 5L	S: Keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas O: § Pasien tampak sesak dan batuk § RR= 35x/menit § Terdengar suara nafas rongki basah. § SpO2 96%. § Terpasang Nasal Canule O2 5 L § Na serum: 120 MEq/L(10 Juni) rencana cek ulang elektrolit. § Ca serum: 7.3 Mg/dl § GCS; E1V2M4 (samnolen) A: Gangguan pertukaran gas P: Intervensi dilanjutkan
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard	Jam 10.55 WIB · Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output HR 104x/ Menit (Takikardi) · Memonitor status kardiovaskuler § HR: 104x/menit § BP: 117/55 mmHg. § CRT < 3”. § Suara jantung S3 (gallop), § abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T · Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal nafas § Pasien tampak sesak dan batuk § RR= 28x/menit § Terdengar suara nafas rongki basah. § SpO2 98%. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Temp: 37,5oC § Warna kulit pucat § Kulit tampak kering. · Memonitor sianosis perifer · Berkolaborasi dengan tim untuk pemberian terapi	S: tidak bisa dikaji O: -Status kardiovaskular: § HR: 89x/menit § BP: 111/55 mmHg. § CRT < 3”. § Suara jantung S3 (gallop), § abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T - status pernafasan § Pasien tampak sesak dan batuk § RR= 28x/menit § Terdengar suara nafas rongki basah. § SpO2 96%. -Suhu : akral teraba hangat 37.7oC, kulit tampak kering dan pucat. A: Penurunan curah jantung P: Intervensi dilanjutkan
3. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan elektrolit ginjal	Pukul 10.55 WIB Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat Rencana pemasangan NGT. · Memasang urin kateter jika diperlukan. Sudah terpasang dower kateter. Memonitor status hemodinamik termasuk MAP. § BP: 117/55 § MAP: 75 mmHg Memonitor vital sign BP, HR, dan RR § BP: 117/55 mmHg § HR: 104X/menit § RR: 28x/Menit § Temp: 37.5 oC · Mengkaji lokasi dan luas edema. Edema pada tungkai bawah dan atas. · Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian. Renvcana pemberian makan via NGT 6x200 cc @200 kalori. · membatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 135 mEq/l · Berkolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul dan memburuk	S: keluarga mengatakan kaki dan tangan pasien tampak membegkak O: § Hitung balance cairan pukul 12.00 WIB. - Enteral : 200cc via NGT - Parentral: Nacl 0.9% 440CC /21 jam kateter:300CC/6 jam § Hasil Lab 10 juni 2016): - Ureum 75 Mg/dl - Kreatinin 1.16 Mg/dl § Monitor hemodinamik : -BP=111/55= -MAP= 73 mmHg § Edema di kedua tungkai kaki dan tangan. § Intake enteral 6X200CC § Na serum : Na serum: 120 MEq/L (10 Juni) rencana cek ulang elektrolit

*Hari ke 2

Tanggal: 14 Juni 2016

pukul 12.05

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli	Pukul 08.05 WIB · Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi. · Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Suara nafas terderngar rongki basah. Memonitor respirasi dan status O2. § SpO2 96%. § RR: 38x/menit · Memonitor hasil lab elektrolit § Na serum: 120 MEq/L(10 Juni) rencana cek ulang elektrolit. § Ca serum: 7.3 Mg/dl Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas · Memonitor status neurologi § GCS; E1V2M4 (samnolen) · Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi O 2 dengan nasal canule 5L	S: Keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas O: § Pasien tampak sesak dan batuk § RR= 40x/menit § Terdengar suara nafas rongki basah. § SpO2 97%. § Terpasang Nasal Canule O2 5 L § Na serum: 118 MEq/L(kritis) § Ca serum: 7.3 Mg/dl § GCS; E1V2M4 A: Gangguan pertukaran gas P: Intervensi dilanjutkan
2. Penururnan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard	Pukul 08.05 WIB · Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output HR 110x/ Menit (Takikardi) · Memonitor status kardiovaskuler § HR: 110x/menit § BP: 115/58 mmHg. § CRT < 3”. § Suara jantung S3 (gallop), § abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T · Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal nafas Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Temp: 37,2 oC § Warna kuliat : Pucat § Kulit tampak kering. · Memonitor sianosis perifer · Berkolaborasi dengan tim untuk pemberian terapi	S: tidak bisa dikaji O: -Status kardiovaskular: § HR: 119x/menit (Takikardi). § BP: 119/61 mmHg. § CRT < 3”. § Suara jantung S3 (gallop), § abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T - status pernafasan § Pasien tampak sesak dan batuk § RR= 40x/menit § Terdengar suara nafas rongki basah. § SpO2 96%. -Suhu : akral teraba hangat 37.4oC, kulit tampak kering dan pucat. A: Penurunan curah jantung P: Intervensi dilanjutkan
3. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan elektrolit ginjal	Pukul 08.00 WIB · Mempertahankan catatan Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat. § Rencana pemberian makan dengan feeding buret. · Memasang urin kateter jika diperlukan. Sudah terpasang dower kateter. Memonitor status hemodinamik termasuk MAP. § BP: 115/58 § MAP: 77 mmHg Memonitor vital sign BP, HR, dan RR § BP: 115/58 mmHg § HR: 110X/menit § RR: 38x/Menit § Temp: 37.2 oC · Mengkaji lokasi dan luas edema. Edema pada tungkai bawah dan atas. · Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian. Renvcana pemberian makan via NGT 6x200 cc @200 kalori. · membatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 135 mEq/l. · Berkolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul dan memburuk	S: keluarga mengatakan kaki dan tangan pasien tampak membegkak O: § Hitung balance cairan pukul 12.00 WIB. - Enteral : rencana pemberian diet secara bertahap 1000 kalori dengan feeding buret (habis dalam 2 jam) jeda tiap 2 jam. - Parentral Nacl 3% 10 cc/ jam sisa 400 cc (pukul 12.00) - Output via kateter:400CC/6 jam § Hasil Lab 10 juni 2016): - Ureum 75 Mg/dl - Kreatinin 1.16 Mg/dl ( § Monitor hemodinamik : -BP=119/61= -MAP= 78 mmHg § Edema di kedua tungkai kaki dan tangan. § Intake enteral 6X200CC § Na serum : Na serum: 118 MEq/L (hiponatremi) § Pemberian NaCl 3% 10 CC/ jam.

*Hari ke 3

Tanggal: 15 Juni 2016

pukul 02.00 WIB

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli	Pukul 21.05 WIB · Memposisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi. · Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Suara nafas terderngar rongki basah. Memonitor respirasi dan status O2. § SpO2 94%. § RR: 32x/menit · Memonitor hasil lab elektrolit § Na serum: 120 MEq/L(10 Juni) rencana cek ulang elektrolit. § Ca serum: 7.3 Mg/dl Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas · Memonitor status neurologi § GCS; E1V2M4 (samnolen) · Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi O 2 dengan masker non rebreathing 10L	S: Keluarga mengatakan nafas pasien melemah O: KU pasien memburuk. § Pasien lemah § RR= 10x/menit (bradipneu) § SpO2 40%. § Terpasang rebreathing mask O2 15 L § Na serum: 118 MEq/L(13 juni 2016) § Ca serum: 7.3 Mg/dl § GCS; E1V1M1 (Koma) § buka jalan nafas § dilakukan RJP dan bagging A: Gangguan pertukaran gas P: Intervensi dilanjutkan
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miocard	Pukul 21.05 WIB · Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output HR 101 x/ Menit (Takikardi) · Memonitor status kardiovaskuler § HR: 101x/menit § BP: 100/55 mmHg. § CRT < 3”. § Suara jantung S3 (gallop), § abnormalitas EKG yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang T · Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal nafas Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Temp: 38,4 oC § Warna kuliat : Pucat § Kulit tampak kering. · Memonitor sianosis perifer · Berkolaborasi dengan tim untuk pemberian terapi *Pukul 02.00 WIB KU pasien menurun. § O2 Rebreartihing mask dinaikkan menjadi 15L § dilakukan RJP dan bagging ±10 menit § dilakukan intubasi dengan ETT § drip 1 amp noreepineprin + 50cc NaCl dan 1 amp epineprin via IV. § Nadi tidak teraba dan pasien apneu (pukul 02.10) § Hasil EKG flat § Pasien dinyatakan meninggal dunia	S: tidak bisa dikaji O: -Status kardiovaskular: § HR: 40x/menit (bradikarardi) § BP: 60/33 mmHg. § abnormalitas EKG - status pernafasan § nafas pasien melambat § RR= 10x/menit § SpO2 40%. § Suhu : akral teraba dingin di perifer, kulit tampak kering dan pucat A: Penurunan curah jantung (gagal jantung) P: Intervensi dihentikan
3. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan elektrolit ginjal	Pukul 21.05 WIB · Mempertahankan catatan Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat. § Pemberian makan dengan feeding buret selsesai pukul 22.00 Terpasang dower kateter dengan output 230 CC Memonitor status hemodinamik termasuk MAP. § BP: 100/55 § MAP: 70 mmHg Memonitor vital sign BP, HR, dan RR § BP: 100/55 mmHg § HR: 101X/menit § RR: 32x/Menit § Temp: 38.4 oC · Mengkaji lokasi dan luas edema. Edema pada tungkai bawah dan atas. · Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian. Pemberian makan dengan feeding buret 100cc selesai pukul 22.00 WIB · Berkolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul dan memburuk *Ku Pasien menurun	S: keluarga mengatakan kaki dan tangan pasien tampak membegkak O: KU pasien memburuk § HR: 40x/menit (bradikarardi) § BP: 60/33 mmHg. § abnormalitas EKG § Nafas pasien melambat § RR= 10x/menit § SpO2 40%. § Suhu : akral teraba dingin di perifer, kulit tampak kering dan pucat A: Kelebihan volume cairan P: Intervensi dihentikan