Penulis PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “B”
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk empelas Kec. Muara Enim Kab Muara Enim
Status Marital : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal MRS : 23 Juni 2016
No Rekam Medis: 189xxx
Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp. “CS”
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Terpasang ventilator dengan mode SIMV.
2. Faktor Pencetus : cidera sevikal akibat jatuh dari truk 4 hari SMRS.
3. Riwayat Penyakit dahulu : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
yang diderita
4. Riwayat Penyakit Sekarang : Ayah pasien mengatakan 4 hari SMRS pasien terjatuh dari
truk dan langsung tidak sadarkan diri. Teman-teman pasien membawa pasien ke rumah sakit umum daerah Prabumulih. Setelah 4 hari di rawat di RSUD Prabumulih, pasien sadar tetapi tidak bisa menggerakkan keduaa tungkai kaki dan tangan, kemudian RSUD prabumulih merujuk pasien ke IGD RSMH.
5. Diagnosa Medis : VAP + Spinal cord injury frankle A + spondilolittiesis C4-5 + post
stabilisasi posterior.
III. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi : Sebelum masuk rumah sakit, Ayah pasien mengatakan pasien makan 3
x sehari dengan porsi satu piring. Nafsu makannya juga baik. Pasien memakan makanan apa saja yang disukainya. semenjak MRS pasien diit makanan cair melalui NGT 4x 200 kkal dan entramix 3x200 kkal.
2. Pola Eliminasi : Sebelum dirawat pola eliminasi pasien 4-6 kali sehari. Semenjak
MRS pasien terpasang kateter dengan output ± 2630ml/ 24 jam atau ±100 ml/jam. Warna urine kuning muda.
3. Pola Istirahat dan tidur : Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak memiliki gangguan
tidur. Semenjak MRS pasien tampak terbaring.
4. Pola Aktivitas dan bekerja: Semenjak MRS tingkat ketergantungan pasien total care.
IV.
RIWAYAT KELUARGA (Genogram
)
|
|
|
|
|
|
Ketrerangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal dunia
: Pasien
: Tinggal serumah
V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : Tidak bisa dikaji
2. Persepsi diri : Tidak bisa dikaji
3. Suasana hati : Tidak bisa dikaji
4. Hubungan / komunikasi : Tidak bisa dikaji
5. Pertahanan koping : Tidak bisa dikaji
6.Sistem nilai kepercayaan : Tidak bisa dikaji
VI. PENGKAJIAN FISIK
(Head toe toe atau per sistem)
1. Pengkajian Sekunder
a. Airways
Jalan napas tidak efektif. Terpasang pipa trakeostomi no 7.5.
b. Breathing
RR 22x/menit. Terpasang ventilator dengan mode SIMV. TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/14 FIO2: 50%
c. Circulation
TD 124/69 mmHg, HR = 76 x/menit CRT=2 detik.
SPO2 : 100%
d. Kesadaran (compos mentis)
GCS E4MxVT
Pengkajian Sistem
1. Sistem Neurologi
Kesadaran : Compos mentis dengan GCS E4MxV T
Kejang : tidak kejang.
Reflek Hamer : +1
Trauma : servikalis
2. Sistem Penglihatan
Bentuk : Isokor
Visus : tidak dikaji
Konjungtiva : anemis
Ukuran Pupil : 2 mm
Akomodasi : tidak dikaji
Tanda radang : tidak ada
Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
Operasi : belum pernah
3. Sistem Pendengaran (THT)
ABD : tidak menggunakan ABD
Reaksi alergi : tidak ada
Kesulitan menelan : terpasang pipa trakeostomi no 7.5
Keluhan : tidak dapat dikaji.
4. Sistem Pernafasan
Pola Nafas : tidak teratur
Respirasi Rate : 14 x / menit
Suara paru : ronchi (+)
Sesak nafas : -
Batuk : reflek batuk lemah
Sputum : Ada saat suctioning. Jumlah banyak, warna kuning,
kental, tidak berbau.
Nyeri : dengan behavioural pain score (BPS) 4-5
Trauma dada : tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
HR : 76 x / menit
TD : 124/ 69 mmHg
MAP : 87 mmHg (normal)
CRT : 2 detik
CVP : 2 cmH2O
EF : Tidak dikaji
Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)
Edema : pada tungkai atas dan bawah.
Nyeri : tidak ada
Palpitasi : -
BAAL : tidak ada
Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir kering dan pecah-pecah
Kuku : terlihat pucat
Akral : teraba hangat
Clubbing finger : tidak ada
6. Sistem Pencernaan
Nutrisi : Diet makanan cair 800 kalori/24 jam dengan komposisi
Karbohidrat = 118.8, lemak = 29.8 dan protein = 28.7
Intake total 24 jam : 2669 ml
Output total 24 jam :2630 ml
Nafsu Makan : tidak bisa dikaji
Jenis Diet : Diet Cair 4x 200kkal dan entramax 3x200kkal.
Mual, muntah : (-)
BB : 60 kg
TB : 160 cm
Eliminasi :
BAB : cair dan berwarna kuning terang.
BAK : kateter. Urine dengan ± 100 ml/1 jam. Warna
urine kuning tidak pekat.
Kateter : Terpasang kateter
Urin Output : ± 100 ml/ jam
7. Sistem Reproduksi :
GPA : Tidak bisa dikaji
Perdarahan : Tidak bisa dikaji
Keluhan : tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan Otot :
Pergerakan ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak (dengan keinginan pasien).
Nyeri : tidak dapat dikaji
Edema : ektermitas atas dan bawah
9. Sistem Integumen :
Warna kulit : pucat.
Integritas : kulit tampak kering dan pucat. Terdapat luka decubitus kemerahan dan lunak dengan panjang 1 cm lebar 1 cm di pinggang belakang - m. dorso gluteal
turgor kulit : tidak elastis, CRT 2 detik
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1.laboratorium ;
Tgl 12 Juli 2016
|
Jenis Pemeriksaan |
Hasil |
Rujukan |
|
KIMIA KLINIK Analisa Gas Darah : FIO2 Temperature pH pCO2 pO2 SO2 Hct Hb Na+ K+ HCO3 Total CO2 Kelebihan basa (BE) Beb O2Ct O2Cap A |
50.0 % 36.5 oC 7.409* 66.6 * 134.1 * 98.8 36 12.1 134.4 2.96 42.5 * 44.6 17.7 15.6 16.9 16.7 279.9 |
7.35 – 7.45 35 - 45 83 – 108 39 – 49 13.2 – 17.3 21 – 28 -(-2) – (+3) |
|
Tanggal pemeriksaan |
Nama pemeriksaan |
Hasil |
Nilai rujukan |
|
12 juli 2016 |
Hematologi Hb RBC WBC Hematokrit Trombosit |
10.1 g/dl 3.50 106/mm3 6.9 103/mm3 31% 176/μL |
13.48-17.40 g/dl 4.40-6.30 106/mm3 4.73-10.89 103/mm3 41-51% 170-396 103/μL |
|
Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit |
0 % 1 % 90 % 4 % 5 % |
0-1% 1-6% 50-70% 20-40% 2-8% |
|
|
10 Juni 2016 |
Ginjal Ureum Kreatinin |
31 mg/dl 0.09 mg/dl |
16.5-48.5 mg/dl 0.50-0.90 mg/dl |
|
Elektrolit Ca Na K Cl |
8.1 mg/dl 135 mEq/L 3.7 mEq/L 96 mmol/L |
8.4-9.7 mg/d 135-155 mEq/L 3.5-5.5 mEq/L 96-106 mmol/L |
2. Pemeriksaan diagnostik lain :
1. Rontgen toraks
Pada pemeriksaan foto thorax Ap didapatkan:
- Posisi supine dan asimetris
- CTR sulit dievaluasi, kesan jantung tidak membesar
- Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar
- Kedua hilus tidak menebal/melebar
- Tampak perselubungan di lapangan tengah paru kanan dan lapangan atas tengah paru kiri
- Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip
- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : Kontusio paru kanan kiri terutama kiri.
2. Biakan kultur sputum
Telah dilakukan pengambilan sample untuk biakan kultur ulang : Hasil belum keluar.
IX. TERAPI SAAT INI :
1. Meropenem 3x 1 gr (IV)
2. Omeperazole mg 1x 40 mg (IV)
3. Paracetamol 4x1gr (IV)
4. Ca gluconas 1x 2 gr (IV)
5. Levofloxacin 1x 750 mg (IV)
6. Heparin 2x 5000 iu (SC)
7. Mecobalamine 1x 1 amp (IM)
8. N-asetil-sistein 3x 200 mg (NGT)
X. ANALISA DATA
|
Data |
Analisa Data (Pohon Masalah) |
Masalah Keperawatan yang muncul (NANDA) |
||||||
|
DS: Tidak dikaji DO: § Terpasang tracheal tube § Terpasang ventilator dengan mode SIMV § RR : 14x/ menit. § SpO2 100%. § Suara nafas ronchii § Jumlah secret banyak saat di suction. Berwarna kuning dan kental. |
Infeksi mikroorganisme virulen (Acinetobacter spp)
Kolonisasi kuman pada mukosa faring
Produksi secret meningkat
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas |
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas |
||||||
|
DS: tidak dikaji DO: § Terpasang tracheal tube § Terpasang ventilator mode SIMV § SPO2 100% § FIO2 50 % § RR: 14x/menit |
Infeksi mikroorganisme virulen (Acinetobacter spp)
Kolonisasi kuman pada mukosa faring
Produksi secret meningkat
Gangguan patensi jalan nafas . Suppay O2 berkurang
Ketidakefektifan pola nafas |
2. Ketidakefektifan pola nafas |
||||||
|
DS: tidak dikaji DO: § Tingkat kesadaran : compos mentis § GCS : E4VTMx § CRT 2” § Pasein tampak pucat di ekstermitas § HR: 76 x/Menit § TD: 124/69 mmHg § Hasil Lab (12 juli 2016) : -PCO2 : 66.6 mmHg -PO2 : 134.4 mmHg -HCO3 : 42.5 mmol/L - PH :7.409 |
Infeksi mikroorganisme virulen (Acinetobacter spp)
Kolonisasi kuman pada mukosa faring
Produksi secret meningkat
Mengganggu patensi jalan nafas. Supplay O2 berkurang
Gangguan pertukaran gas |
3. Gangguan pertukaran gas |
||||||
|
DS: tidak dikaji DO: § Score nyeri 4-5 (BPS) § Pasien tampak enggan saat disuction § Pasien sering tampak menangis § Ekspresi wajah meringis dan tidak rileks |
Infeksi mikroorganisme virulen (Acinetobacter spp)
Kolonisasi kuman pada mukosa faring
perangsangan pada syaraf pusat
pelepasan histamine dan prostaglandin
nyeri akut |
4. Nyeri akut |
||||||
|
DS: tidak dikaji DO: - TTV: - RR: 14x/menit - HR: 76X/mt - TD: 124/69mmHg - Temp: 37.2 - Tanda infeksi VAP CPIS : 0 - Nilai leukosit : - Hasil RO thorax: |
memudahkan masukanya mikroorganisme virulen ke paru paru
kolonisasi kuman pathogen dan
risiko infeksi |
5. Risiko tinggi infeksi |
Intubasi dan trakeostomi mempermudah masuknya kuman ke
dalam paru
Kontaminasi kuman patugen ke saluran nafas bawah
Terpasang pipa trakeostomi, prosedur suction dan teknik
perawatan pipa trakeotomi yang tidak steril
X. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Nyeri akut
5. Risiko tinggi infeksi
XI. PROSES KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “B” Diagnosa: VAP
|
Diagnosa keperawatan |
Rencana keperawatan |
Rasional Tindakan |
|
|
Tujuan Keperawatan |
Rencana Tindakan |
||
|
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret |
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam jalan nafas dapat kembali efektif dengan kriteria hasil: · Rentang nafas normal · Tidak terjadi aspirasi · Tidak ada dispnea |
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Auskultasi suara nafas. Catat adanya suara nafas tambahan 3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 4. Lakukan suction pada pipa trakeostomi 5. Kolaborasi pemberian terapi untuk membantu mengencerkan sekret |
1. posisi semifowler mencegah refluks dan aspirasi bakteri dari lambung ke dalam saluran napas. 2. Suara nafas tambahan menunjukkan jalan nafas yang tidak paten 3. Fisioterapi dada membantu mengalirkan secret 4. untuk mempertahankan patensi jalan napas, memudahkan penghilangan sekret jalan napas 5. membantu pengenceran sekresi agar mudah dikeluarkan |
|
Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat |
setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien tidak mengalami gangguan pola napas dengan kriteria hasil : · Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, RR dalam batas normal, tidak ada suara nafas abnormal) · TTV dalam rentang normal |
1. Monitor vital sign 2. Keluarkan secret dengan suction 3. Monitor respirasi dan ststus O2 4. observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 5. Monitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat. |
1. Mengobservasi data dasar 2. Untuk mempertahankan patensi jalan nafas 3. Respirasi dan status O2 menunjukkan keefektifan pola nafas 4. Mencegah terjadi hipoventilasi 5. Menjaga kebutuhan ventilasi |
|
2. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil: · Adanya peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat · Tidak terjadi sianosis pernafasan · Nilai AGD dalam rentang normal · TTV dalam rentang normal |
1. Monitor respirasi dan status O2 2. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 3. Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea 4. Monitor hasil Lab AGD 5. Kolaborasi pemberian terapi yang sesuai |
1. Memonitor status pernafasan pasien 2. Menjaga patensi jalan nafas 3. Mencegah terjadinya hipoksia dan hiperkapnea 4. Pemeriksaan AGD untuk melihat adanya gangguan metabolic dan respiratorik 5. Terapi yang tepat untuk kesembuhan klien |
|
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi |
setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan dapat berkurang dengan kriteria hasil · Pasien tampak nyaman setelah nyeri berkurang · Pasien tidak mengalami kesulitan tidur |
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Observasi reakasi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Tingkatkan istrirahat 4. Kolaborasi pemberian analgetik yang diperlukan tergantung tipe dan beratnya nyeri |
1. Untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan klien 2. Menilai ketidaknyamanan yang diaami klien 3. Menngurangi perasaan nyeri 4. Analgedi membantu meredakan nyeri secara farmakologis |
|
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan pipa trakeostomi |
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam diharapkan suhu tubuh pasien dapat kembali normal dengan kriteria hasil : · Suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5 oC) · Tidak ada perubahan warna kulit · TTV dalam rentang normal |
1. Monitor TTV 2. Lakukan perawatan mulut dan perawatan pipa trakeostomi 3. Observasi adanya tanda infeksi 4. Berikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada peningkatan suhu tubuh 5. Kolaborasi pemberian antipiretik jika ada peningkatan suhu 6. Kolaborasi pemberian antibiotik jika ditemukan adanya tanda dan gejala infeksi |
1. Mengetahui data dasat 2. Menegah perkembangan bakteri pathogen di mulut dan area sekitar pipa trakeostomi 3. Menilai tanda infeksi 4. Kompres hangat membantu menurunkan suhu tubuh 5. Antipiretik membantu menurunkan suhu dengan farmakologi 6. Antibiotic membantu menekan pertumbuhan kuman pathogen |
Diagnosa :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit.
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang endotracheal dan penggunaan ventilator
XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 12 Juli 2016
Diagnosa : VAP *Hari ke 1
|
No diagnose |
Tindakan keperawatan |
Evaluasi (soap) |
|
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret |
1. Mempertahankan posisi supine.(Pukul 08.46 WIB) 2. Mengauskultasi suara nafas. mencatat adanya suara nafas tambahan. Terdengar suara rongki (+) (Pukul 08.50 WIB) 3. Melakukan fisioterapi dada saat sebelum suction (Pukul 08.55 WIB) 4. Melakukan suction pada pipa trakeostmi (pukul 09.01) 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi (pukul. 08. 40 WIB) |
Pukul 13. 15WIB S: tidak dikaji O: - Suara nafas rongki (+) - Terpasang pipa trakeostomi no 7.5 - Fisioterapi dada dilakukan sebelum melakukan suction - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Secret berwarna kuning kental dan tidak berbau. - Pemberian obat ventolin dengan nebulasi. Dan pemberian Levofloxacin 1x 750 mg (IV) A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P : Intervensi dilanjutkan |
|
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat |
1. Memonitor vital sign (Pukul 08.30 WIB) HR: 76 x/menit RR: 14x/menit TD:124/69 mmHg Temp: 37.9oC 2. Mengeluarkan secret dengan suction (pukul 09.01) WIB 3. Memonitor respirasi dan status O2 (pukul 08.30 WIB) (SPO 2= 100% RR = 14x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/14 FIO2: 50%) 4. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi (pukul 08.40 WIB) 5. Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat. (Pukul 08.30 WIB) |
Pukul 13. 15 WIB S: tidak dikaji O: - TTV: - HR: 78x/menit - RR: 18x/mt - TD:115/65 mmHg - Temp: 37.4oC - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning kental tidak berbau. - Kulit tampak pucat - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan |
|
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit |
1. Memonitor respirasi dan status O2 (pukul 08. 30 WIB) (SPO 2= 100% RR = 14x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/14 FIO2: 50%) 2. Mengeluarkan secret dengan suction (pukul 09.01 WIB) 3. Memonitor hasil Lab AGD (pukul 09.10 wib) 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi yang sesuai (sesuai jam pemberian terapi) |
S: tidak dikaji O: - Status respirasi dan O2 SPO 2= 100% RR = 18x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 373 ml ; MV: 5.17 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.2 ; RR= 12/18 FIO2: 50%) - Terdapat banyak secret berwarna kuning kental, tidak berbau - Hasil AGD - PCO2 : 66.6 mmHg - PO2 : 134.1 mmHg - SO2 : 98.8 - HCO3 : 42.5 - Pemberian terapi heparin 2x 5000 iu (IV) dan ca gluconas 1x2 gr (IV). |
|
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi |
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : BPS Score 3 (pukul 08.35) 2. Mengobservasi reakasi nonverbal dari ketidaknyamanan (pukul 08.40) 3. Meningkatkan istrirahat 4. Berkolaborasi dengan tim medias untuk pemberian analgetik yang diperlukan tergantung tipe dan beratnya nyeri (sesuai jadwal terapi) |
S: Tidak dikaji O: - Pasein tampak meringis dan enggan saat dilakukan suction - Pasien sering mengeluarkan air mata saat dilakukan prosedur invasive dan suction - Score BPS: 4-5 A: Nyeri akut P: intervensi dilajutkan |
|
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas b.d pemasangan selang endotracheal |
1. Memonitor TTV (pukul 08.30) HR: 76 x/menit RR: 14x/menit TD:124/69 mmHg Temp: 37.9oC 2. Melakukan perawatan mulut dan perawatan pipa trakeostomi (09.10) 3. Mengobservasi adanya tanda infeksi dengan melakukan penilaian berkala clinical pulmonary infection score (CPIS) untuk mengtahui adanya kemungkinan infeksi akibat penggunaaan ventilator (pukul 08.25) 4. Memberikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada peningkatan suhu tubuh 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antipiretik berupa paracetamol (sesuai jadwal terapi) 6. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic meropenem 3x 15 (sesuai jadwal terapi) |
S: Tidak bisa dikaji O: - TTV: - HR: 78x/menit - RR: 18x/mt - TD:115/65 mmHg - Temp: 37.4oC - Dilakukan perawatan mulut dan trakeostomi setiap pagi. - Skor CPIS: 0 - Diberikan paracetamol via IVFD - Diberikan antibiotic meropenem 3x 1 (IV), Omeperazole mg 1x 40 mg (IV) A: Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas P: Intervensi dilajutkan |
Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 13 Juli 2016
Diagnosa : VAP *Hari ke 2 (pukul 06.30)
|
No diagnose |
tindakan keperawatan |
Evaluasi (soap) |
|
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret |
1. Mempertahankan posisi supine (pukul 21.05 WIB) 2. Mengauskultasi suara nafas. mencatat adanya suara nafas tambahan. Terdengar suara rongki (+) (pukul 21.10 WIB) 3. Melakukan fisioterapi dada saat sebelum suction (pukul 21.11 WIB) 4. Melakukan suction pada pipa trakeostmi (pukul 21.15 WIB) 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi (sesuai jadwal terapi) |
S: tidak dikaji O: - Suara nafas rongki (+) - Terpasang pipa trakeostomi no 7.5 - Fisioterapi dada dilakukan sebelum melakukan suction - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Secret berwarna kuning-kemerahan kental dan tidak berbau. - Pemberian obat ventolin dengan nebulasi. Dan pemberian Levofloxacin 1x 750 mg (IV) A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P : Intervensi dilanjutkan |
|
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat |
1. Memonitor vital sign (21.30 WIB) HR: 82x/menit RR: 16x/menit TD:112/57 mmHg Temp: 37.8oC 2. Mengeluarkan secret dengan suction (21.15 WIB) 3. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi (pukul 21.20 WIB) 4. Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat (pukul 21.20 WIB) |
S: tidak dikaji O: - TTV: - HR: 79x/menit - RR: 20x/mt - TD:119/61 mmHg - Temp: 37.6oC - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning kental tidak berbau. - Kulit tampak pucat - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan |
|
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit |
1. Memonitor respirasi dan status O2 (pukul 21.30 WIB) (SPO 2= 99% RR = 16x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 457 ml ; MV: 6.54 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:1.8 ; RR= 12/16 FIO2: 50%) 2. Mengeluarkan secret dengan suction (pukul 21.15 WIB) 3. Memonitor hasil Lab AGD (21.20 WIB) 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi yang sesuai (sesuai jadwal terapi) |
S: tidak dikaji O: - Status respirasi dan O2 SPO 2= 98% RR = 20x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 359 ml ; MV: 5.45 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:1.3 ; RR= 12/18 FIO2: 50%) - Terdapat banyak secret berwarna kuning kental, tidak berbau - Hasil AGD (13 juli 2016) - PCO2 : 66.9 mmHg - PO2 : 134.1 mmHg - HCO3 : 42.5 - Pemberian terapi heparin 2x 5000 iu (IV) dan ca gluconas 1x2 gr (IV). |
|
5. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi |
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : score BPS 3 (pukul 21.40 WIB) 2. Mengobservasi reakasi nonverbal dari ketidaknyamanan (pukul 21.45 WIB) 3. Meningkatkan istrirahat 4. Berkolaborasi dengan tim medias untuk pemberian analgetik yang diperlukan tergantung tipe dan beratnya nyeri (sesuai jadwal terapi) |
S: Tidak dikaji O: - Pasein tampak meringis dan enggan saat dilakukan suction - Pasien sering mengeluarkan air mata saat dilakukan prosedur invasive dan suction - Score BPS: 3 A: Nyeri akut P: intervensi dilajutkan |
|
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas b.d pemasangan selang endotracheal |
1. Memonitor TTV (pukul 21.30 WIB) HR: 82x/menit RR: 16x/menit TD:112/57 mmHg Temp: 37.8oC 2. Melakukan perawatan mulut dan perawatan pipa trakeostomi (pukul 21.24 WIB) 3. Mengobservasi adanya tanda infeksi dengan melakukan penilaian berkala clinical pulmonary infection score (CPIS) untuk mengtahui adanya kemungkinan infeksi akibat penggunaaan ventilator (pukul (pukul 21.45 WIB) 4. Memberikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada peningkatan suhu tubuh (pukul 21.50 WIB) 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antipiretik berupa paracetamol (sesuai jadwal terapi) 6. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic meropenem 3x 15(23.00 WIB) |
S: Tidak bisa dikaji O: - TTV: - HR: 79x/menit - RR: 20x/mt - TD:119/61 mmHg - Temp: 37.6oC - Dilakukan perawatan mulut dan trakeostomi setiap pagi. - Skor CPIS: 3 - Diberikan paracetamol via IVFD - Diberikan antibiotic Sulbactam2x 2g (IV), Omeperazole mg 1x 40 mg (IV) A: Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas P: Intervensi dilajutkan |
Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 14Juli 2016
Diagnosa : VAP *Hari ke 3 (pukul 20.30)
|
No diagnose |
tindakan keperawatan |
Evaluasi (soap) |
|
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret |
1. Mempertahankan posisi supine (pukul 14.30 WIB) . 2. Mengauskultasi suara nafas. mencatat adanya suara nafas tambahan. Terdengar suara rongki (+) (pukul 14.35 WIB) 3. Melakukan fisioterapi dada saat sebelum suction (pukul 14. 40 WIB) 4. Melakukan suction pada pipa trakeostmi (14.45 WIB) 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi (sesuai jadwal terapi) |
S: tidak dikaji O: - Suara nafas rongki (+) - Terpasang pipa trakeostomi no 7.5 - Fisioterapi dada dilakukan sebelum melakukan suction - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Secret berwarna kuning-kemerahan kental dan tidak berbau. - Pemberian obat ventolin dengan nebulasi. Dan pemberian Levofloxacin 1x 750 mg (IV) A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P : Intervensi dilanjutkan |
|
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat |
1. Memonitor vital sign (14.50 WIB) HR: 115 x/menit RR: 24x/menit TD:108/67 mmHg Temp: 37.9oC 2. Mengeluarkan secret dengan suction (14. 45 WIB) 3. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi (14.30 WIB) 4. Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat. (14. 30 WIB) |
S: tidak dikaji O: - TTV: - HR: 124x/menit - RR: 27x/mt - TD:145/72 mmHg - Temp: 39.3oC - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning kental tidak berbau. - Kulit tampak pucat - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan |
|
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit |
1. Memonitor respirasi dan status O2 (pukul 14.50 WIB) (SPO 2= 94% RR = 24x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 372 ml ; MV: 5.8 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/24 FIO2: 50%) 2. Mengeluarkan secret dengan suction (pukul 14. 45 WIB) 3. Memonitor hasil Lab AGD (ukul 14. 55 WIB) 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi yang sesuai (sesuai jadwal terapi) |
S: tidak dikaji O: - Status respirasi dan O2 SPO 2= 93% RR = 27x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 322 ml ; MV: 6.87 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.1 ; RR= 12/20 FIO2: 50% - Terdapat banyak secret berwarna kuning kental, tidak berbau - Hasil AGD (14 juli 2016) - PCO2 : 60.1 mmHg - PO2 : 133.8 mmHg - SO2 : 99 - HCO3 : 41.5# - Pemberian terapi heparin 2x 5000 iu (IV) dan ca gluconas 1x2 gr (IV). |
|
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi |
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : score BPS 3 ( pukul 15.00 WIB) 2. Mengobservasi reakasi nonverbal dari ketidaknyamanan (pukul 15. 02 WIB) 3. Meningkatkan istrirahat 4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik yang diperlukan tergantung tipe dan beratnya nyeri (sesuai jadwal rogram terapi) |
S: Tidak dikaji O: - Pasein tampak meringis dan enggan saat dilakukan suction - Pasien sering mengeluarkan air mata saat dilakukan prosedur invasive dan suction - Score BPS: 5 A: Nyeri akut P: intervensi dilajutkan |
|
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas b.d pemasangan selang endotracheal |
1. Memonitor TTV (pukul 14. 50 WIB) HR: 115x/menit RR: 24x/menit TD:108/67 mmHg Temp: 37.9oC 2. Melakukan perawatan mulut dan perawatan pipa trakeostomi (pukul 15. 05 WIB) 3. Mengobservasi adanya tanda infeksi dengan melakukan penilaian berkala clinical pulmonary infection score (CPIS) untuk mengtahui adanya kemungkinan infeksi akibat penggunaaan ventilator (pukul 14. 00 WIB) 4. Memberikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada peningkatan suhu tubuh (pukul 15.15 WIB) 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antipiretik berupa paracetamol (pukul 15. 30 WIB) 6. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic meropenem 3x 15 (pukul 16.00 WIB) |
S: Tidak bisa dikaji O: - HR: 124x/menit - RR: 27x/mt - TD:145/72 mmHg - Temp: 39.3oC - Dilakukan perawatan mulut dan trakeostomi setiap pagi. - Skor CPIS: 5 - Dilakukan kompres hangat di badan, axial dan dahi - Diberikan paracetamol via IVFD - Diberikan antibiotic Sulbactam2x 2g (IV), Omeperazole mg 1x 40 mg (IV) A: Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas P: Intervensi dilajutkan |
Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 15Juli 2016
Diagnosa : VAP *Hari ke 4 (pukul 12.30)
|
No diagnose |
tindakan keperawatan |
Evaluasi (soap) |
|
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret |
1. Mempertahankan posisi supine.(Pukul 08.40 WIB) 2. Mengauskultasi suara nafas. mencatat adanya suara nafas tambahan. Terdengar suara rongki (+) (Pukul 08.48 WIB) 3. Melakukan fisioterapi dada saat sebelum suction (Pukul 08.55 WIB) 4. Melakukan suction pada pipa trakeostmi (pukul 09.01) 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi (pukul. 08. 40 WIB) |
S: tidak dikaji O: - Suara nafas rongki (+) - Terpasang pipa trakeostomi no 7.5 - Fisioterapi dada dilakukan sebelum melakukan suction - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Secret berwarna kuning-kemerahan kental dan tidak berbau. - Pemberian obat ventolin dengan nebulasi. Dan pemberian Levofloxacin 1x 750 mg (IV) A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas P : Intervensi dilanjutkan |
|
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat |
1. Memonitor vital sign (Pukul 08.25 WIB) HR: 76 x/menit RR: 14x/menit TD:124/69 mmHg Temp: 37.9oC 2. Mengeluarkan secret dengan suction (pukul 09.00) WIB 3. Memonitor respirasi dan status O2 (pukul 08.30 WIB) (SPO 2= 100% RR = 14x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/14 FIO2: 50%) 4. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi (pukul 08.42 WIB) 5. Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat. (Pukul 08.35 WIB) |
S: tidak dikaji O: - TTV: - HR: 102x/menit - RR: 21x/mt - TD:113/71 mmHg - Temp: 107/55mmHg - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning kental tidak berbau. - Kulit tampak pucat - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan |
|
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit |
1. Memonitor respirasi dan status O2 (pukul 08. 25 WIB) (SPO 2= 100% RR = 14x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/14 FIO2: 50%) 2. Mengeluarkan secret dengan suction (pukul 09.01 WIB) 3. Memonitor hasil Lab AGD (pukul 09.10 wib) 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi yang sesuai (sesuai jam pemberian terapi) |
S: tidak dikaji O: - Status respirasi dan O2 SPO 2= 96% RR = 20x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 272 ml ; MV: 5.37 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.1 ; RR= 12/30 FIO2: 50% - Terdapat banyak secret berwarna kuning kental, tidak berbau - Hasil AGD (15 juli 2016) - HCO3 : 45.1# - Pemberian terapi heparin 2x 5000 iu (IV) dan ca gluconas 1x2 gr (IV). |
|
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi |
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : BPS Score 3 (pukul 08.40) 2. Mengobservasi reakasi nonverbal dari ketidaknyamanan (pukul 08.40) 3. Meningkatkan istrirahat 4. Berkolaborasi dengan tim medias untuk pemberian analgetik yang diperlukan tergantung tipe dan beratnya nyeri (sesuai jadwal terapi) |
S: Tidak dikaji O: - Pasein tampak meringis dan enggan saat dilakukan suction - Pasien sering mengeluarkan air mata saat dilakukan prosedur invasive dan suction - Score BPS: 5 A: Nyeri akut P: intervensi dilajutkan |
|
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas b.d pemasangan selang endotracheal |
1. Memonitor TTV (pukul 08.25) HR: 76 x/menit RR: 14x/menit TD:124/69 mmHg Temp: 37.9oC 2. Melakukan perawatan mulut dan perawatan pipa trakeostomi (09.10) 3. Mengobservasi adanya tanda infeksi dengan melakukan penilaian berkala clinical pulmonary infection score (CPIS) untuk mengtahui adanya kemungkinan infeksi akibat penggunaaan ventilator (pukul 08.25) 4. Memberikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada peningkatan suhu tubuh 5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antipiretik berupa paracetamol (sesuai jadwal terapi) 6. Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic meropenem 3x 15 (sesuai jadwal terapi) |
S: Tidak bisa dikaji O: - HR: 102x/menit - RR: 21x/mt - TD:113/71 mmHg - Temp: 107/55mmHg - Dilakukan perawatan mulut dan trakeostomi setiap pagi. - Skor CPIS: 3 - Dilakukan kompres hangat di badan, axial dan dahi - Diberikan paracetamol via IVFD - Diberikan antibiotic Sulbactam2x 2g (IV), Omeperazole mg 1x 40 mg (IV) A: Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas P: Intervensi dilajutkan |
EmoticonEmoticon