LAPORAN KASUS LENGKAP PASIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL) INTRAKRANIAL

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. “B”

Umur : 54 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Bengkulu

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sumatera

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS : 20-05-2015 ; 20.00

Tgl Masuk NHCU: 25-5-2016

Tgl pengkajian: 18-07-2016 ; 14.25 WIB

No Rekam Medis: 9535xx

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Tn. “A” (suami)

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : Ny. B sulit menggerakkan tangan dan kaki.

b. Faktor Pencetus : Keluarga pasien mengatakan pasien berkerja di perkebunan dan selalu terpapar sinar matahari. Apabila berisirahat nyeri kepala timbul.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan-lahan diawali tidak nafsu makan, berbicara hingga akhirnya sulit dibangunkan. Sakit kepala sejak ± 5 bulan yang lalu dengan intensitas sedang hilang dengan obat penghilang nyeri. Sakit kepala memberat sejak ± 4 bulan yang lalu, penderita tidak dapat beraktivitas dan tidak hilang dengan obat penghilang nyeri.

d. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. B sulit menggerakkan kedua tungkai.

e. Diagnosa Medis : Space Occupying Lesion (SOL) Intrakranial (post craniotomy)

III. R iwayat Biologis

a. Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Ny. B makan makanan apapun yang disukainya tanpa pantangan sebanyak 3 kali sehari dengan porsi 1 piring. Selama sakit, Ny. B mengkonsumsi diet cair (susu / BSB) 1500 kkal dari rumah sakit setiap 5 jam sekali melalui NGT dengan diet tinggi kalori, karbohidrat, lemak dan protein.

b. Pola Eliminasi :

Sebelum masuk RS : Ny. B BAB 1 kali sehari, konsistensi sedikit padat, tidak mengalami kesulitan dan dapat melakukannya sendiri dan BAK 3-5 kali per hari tidak ada keluhan. Sejak dirawat di RS Ny. B BAB cair 1 kali sehari menggunakan pampers yang diganti 2x sehari dengan warna feses kuning. dan BAK menggunakan cateter dengan warna urine kuning jernih. Output urin 2950 cc/24 jam.

c. Pola Istirahat dan tidur :

Sebelum masuk RS : Pasien biasa tidur malam hari dari jam 9 hingga jam 5 pagi. Pasien tidak memiliki gangguan tidur. Selama sakit, pasien tertidur, sesekali terbangun di malam hari.

d. Pola Aktivitas dan Bekerja :

Sebelum masuk RS : Sebelum sakit Ny. B bekerja di perkebunan. Selama sakit , pasien belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri. Tingkat ketergantungan total care.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Memerlukan Alat

2 = Memerlukan Bantuan

3 = Memerlukan alat dan bantuan

4 = Tergantung

IV. Riwayat Keluarga (Genogram)

√

: Meninggal

: Perempuan

: Laki Laki

√ : Pasien

: Serumah

Klien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Klien juga sudah menikah dan tinggal bersama dengan suami dan anak-anaknya. Keluarga menyangkal ada keluarga yang pernah menderita sakit yang sama.

V. A spek P sikososial

a. Pola pikir dan persepsi : Tidak dapat dikaji

b. Persepsi diri : Tidak dapat dikaji

c. Suasana hati : Tidak dapat dikaji

d. Hubungan / komunikasi : Tidak dapat dikaji

e. Pertahanan koping : Tidak dapat dikaji

f. Sistem nilai kepercayaan: Tidak dapat dikaji

VI . Pengkajian F isik

(Head to toe atau per sistem)

Pengkajian Sistem

a. Sistem Neurologi :

Kesadaran : GCS E₄,M₅,V_X

Kejang : Tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer : 0

Trauma Kepala : Tidak terdapat trauma kepala.

Operasi : Riwayat operasi craniotomy (26 -05-2016)

b. Sistem Penglihatan :

Bentuk : isokor

Visus : tidak dikaji

Konjungtiva : merah muda

Ukuran Pupil : isokor, RC +/+

Akomodasi : baik

Tanda radang : tidak ada

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

c. Sistem Pendengaran (THT) :

ABD : tidak menggunakan ABD

Otorea : (-)

Rinorea : (-)

Epistaksis : (-)

Reaksi alergi : tidak ada

Kesulitan menelan : terpasang trakeostomi

Keluhan : tidak dapat dikaji

d. Sistem Pernafasan :

Pola Nafas : pernafasan dengan nasal canul yang di sambungkan pada trakeostomi.

Respirasi Rate : 24 x/menit

Suara paru : ronchii (+), wheezing (-)

Sesak nafas : tidak terdapat sesak nafas

Batuk : ada batuk sesekali reflek lemah

Sputum : ada saat suctioning. Sedikit dengan warna kuning pucat dan tidak

kental.

Nyeri : tidak dapat dikaji

Trauma dada : tidak ada

e. Sistem Kardiovaskuler :

HR : 112 x/menit

TD : 125/76 mmHg

MAP : 88 mmHg (normal)

CRT : 3 detik

Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema : tidak terdapat edema

Nyeri : tidak dapat dikaji

Palpitasi : sinus rhytme

BAAL : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit : kulit tidak pucat

Kuku : terlihat pucat

Akral : teraba hangat

Clubbing finger : tidak ada

f. Sistem pencernaan :

Nutrisi :

Intake total 24 jam : 3720 ml

Output total 24 jam : 3950 ml

Nafsu Makan : tidak dapat dikaji

Jenis Diet : 1500kkal/24 jam

Mual, muntah : (-)

Eliminasi :

BAB : cair 1 kali sehari

BAK : menggunakan pempers, dan kateter urin, urin berwarna kuning jernih.

Kateter : memakai kateter

Urin Output : 3950 ml/24 jam

IWL : 210 ml/24 jam

g. Sistem Reproduksi :

GPA : Tidak dikaji

Perdarahan :Tidak ada perdarahan

Keluhan : tidak dapat dikaji

3

3

1

1

h. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan Otot :

Pergerakan ekstremitas : ekstremitas atas dapat sedikit digerakan dengan kekuatan otot lemah dan gerakan tak menentu yang tak dapat dikontrol sedangkan ekstremitas bawah pasien tidak dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien).

Nyeri : tidak dapat dikaji

Edema : seluruh tubuh

i. Sistem Integumen :

Warna kulit : tidak pucat

Integritas : kulit tampak kering

Turgor kulit : tidak elastis, CRT 3 detik

VII. P emeriksaan P enunjang :

a. Laboratorium :

Tanggal Pemeriksaan	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
12-07-2016	HEMATOLOGI Hemoglobin (Hb) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) HITUNG JENIS LEUKOSIT Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit KIMIA KLINIK Analisa Gas Darah : pH pCO2 HCO3	9.8* 3.37* 20.1* 30* 477* 0 2 83* 9* 6 7.499 49.6* 34.7*	12.0-14.4 Nilai kritis <7->20 4.75-4.85 4.5-13.5 nilai kritis <2.0- >30.0 35-45 nilai kritis <21- >65 217-497 nilai kritis <40.0- > 1000 0-1 1-6 50-70 20-40 2-8 7.35-7.45 Nilai kritis: <7.2 - >7.6 35-45 Nilai kritis: <20 - >75 21-28 Nilai kritis: <10 - >40	g/dL 106/mm3 106/mm3 % 103/uL % % % % % mmHg mmol/L

b. Pemeriksaan diagnostik lain :

Hasil RO thorax 29 Mei 2016

- Tampak terpasang CVP dengan ujung distal para vertebra kanan setinggi thorakal 7-8

- Tampak terpasang ETT dengan ujung distal setinggi thorakal 3-4, kedudukan baik.

- Bentuk dan letak jantung normal

- Trakea di tengah

- Kedua hilus tidak menebal

- Corakan bronkovaskular meningkat

- Tampak infiltrat pada parahiler kanan kiri, parakardial kanan kiri

- Diafragma licin. Sudut costophrenicus kanan tumpul, kiri baik

- Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik

Kesan:

Cor tidak membesar

Gambaran edema paru

Efusi pleura kanan minimal

TERAPI SAAT INI :

Terapi Obat :

Nama Obat	Dosis	Cara Pemberian
Neurobion	1x1	P.O
Amlodipin	1x10 mg	P.O
Paracetamol	3x1	P.O
Candesartan	1x8mg	P.O
Meropenem	3x1gr	IV
Laxadin sirup	3x1	P.O

8. ANALISA DATA

No	Data	Pohon Masalah	Masalah Keperawatan
1	DS : Tidak dikaji DO : - Tampak retraksi dinding dada - Menggunakan otot bantu pernafasan - Terpasang O2 nasal canule di pipa trakeostomi - GCS : (E4M5Vx) - TD : 125/76 mmHg - HR : 112x/menit - RR : 24 x/menit - Suhu : 37,5◦C - SpO2 : 92%	Idiopatik Tumor otak/SOL Penekanan jaringan otak Invasi jaringan otak Kerusakan jaringan neuron Kejang - Aspirasi sekresi - Obstruksi jalan nafas - Dispnea - Henti nafas - Perubahan pola nafas Ketidakefektifan pola nafas	Pola nafas tidak efektif
2	DS : Tidak bisa dikaji DO : - Keadaan umum lemah dengan tingkat ketergantungan total care - Klien sulit diajak komunikasi - Klien tampak sulit melihat dengan jelas - GCS 15 (E4M5Vx) - TD : 125/76 mmHg - HR : 112x/menit - RR : 24 X/menit - Suhu : 37,5◦C - SpO2 : 92%	Idiopatik Tumor otak/SOL Penekanan jaringan otak Nekrosisi jaringan otak Penurunan suplay oksogen ke otak Hipoksia jaringan Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3	DS : tidak bisa dikaji DO: - Tingkat ketergantungan total care - Kekuatan otot lemah - Pergerakan tangan lemah dan tak bisa dikontrol - Kaki tidak bisa digerakkan	SOL Mendesak ruang TIK TIK meningkat Kompensasi akibat peningkatan TIK Menekan saraf bebas Pergerakan otot lemah Hambatan mobilitas fisik	Hambatan mobilitas fisik.
4	DS: Keluarga mengatakan terdapat luka di panggul belakang DO: - tampak luka decubitus grade 4 di punggung belakang pasien - kulit tampak kering dengan turgor tidak elastic. CRT 3’ - akral teraba hangat	SOL Mendesak ruang TIK peningkatan TIK Herniasi serebrum atau serebelum Menekan mesensefalon dan menekan saraf otak Penurunan kesadaran dan penurunan kemampuan pergerakan otot Imobilisasi fisik Tirah baring lama Penekanan area kulit secara terus menerus Kerusakan integritas kulit	Kerusakan integritas kulit

X. PRIORITAS MASALAH

1) Ketidakefektifan pola nafas

2) ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

3) Hambatan mobilitas fisik

4) Kerusakan integritas kulit

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. “B” Diagnosa: SOL intrakranial

Diagnosa keperawatan	Rencana keperawatan		Rasional Tindakan
	Tujuan Keperawatan	Rencana Tindakan
Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurologis.	NOC Respiratory Status : ventilation Respiratory Status : airway patency Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal	Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 Monitor TTV Monitor adanya tanda tanda gagal nafas · Monitor status neurologi	· Memaksimalkan ventilasi O2 · mengetahui suara nafas abnormal · mengetahui status respirasi · mengathui adanya nilai AGD dan elektrolit yang abnormal · Mencegah terjadinya gagal nafas · Mengetahui tingkat kesadaran pasien
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai darah ke otak.	· Circulation status · Tissue perfusion (cerebral) Kriteria Hasil: TD sistolik dan diastolic dalam batas normal Tekanan vena sentral dalam batas normal Rata- rata TD dalam batas normal	· Monitor TTV · Monitor tingkat kesadaran, GCS dan orientasi · Monitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat · Pantau TIK dan aktivitas neurologis terhadap proses keperawatan Pantau curah jantung · Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang sesuai	1. Mengetahui nilai tanda-tanda vital 2. menilai tingkat kesadaran dan orientasi pasien 3. mengetahui nilai kadar kimia darah pasien 4. mengetahui nilai TIK 5. mengtahui apakah ada perubahan curah jantung 6. kolaborasi dapat menurunkan hipoksia serebral
Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan.	NOC : v Joint movement: Active v Mobilitas level v Self care (ADLs) v Transfer perpormance Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan v Tidak ada ortostatikhipertensi v idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v memproses informasi v membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	1. Kaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan ( 0-4 ) 1. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. 2. Bantu untuk melakukan rentang gerak (ROM) 3. Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab.	· Adanya laserasi menunjukkan masalah perfusi jaringan · Sarang tangan membantu mencegah laserasi karena keadaan kulit yang sensitive Membatasi · seseorang dalam semua kategori sama-sama mempunyai resiko kecelakaan. · Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi Membantu pergerakan otot-otot Menghindari kerusakan ntegritas kulit
Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik dan tirah baring lama	NOC Tissue integrity : skin mucous Wound healing ; primary and secondary intention Kriteria Hasil: v Perfusi jaringan normal v Tidak ada tanda-tanda infeksi v Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan lka	Hindarkan kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien tiap 2 jam Oleskan lotion atau minyak pada daerah yang tertekan	Mencegah pembentukan kulit yang tertekan .merawat kebersihan kulit Moblisasi mencegah kulit tertekan karena imobilisasi · Menjaga kelembaban kulit untuk menghilangkan kerutan pada daerah tertekan

Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurologis

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah ke otak.

3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan.

4. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

*Hari ke 1 (pukul : 20.45)

Nama pasien : Ny. B Tanggal: 18 Juli 2016

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurologis.	Pukul 14.15 memosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Memonitor respirasi dan status O2 · Memonitor TTV - TD : 125/76 mmHg - HR : 112x/menit - RR : 24 X/menit - Suhu : 37,5◦C - SpO2 : 92% Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas Mengeluarkan secret dengan suction · Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi	S: tidak dikaji O: - Head up 30o - Tampak retraksi dinding dada - Suara nafas rongki - Menggunakan otot bantu pernafasan - Terpasang O2 nasal canule di pipa trakeostomi - Secret sedikit berwarna kuning dan tidak terlalu kental. - TTV - TD : 124/73 mmHg - HR : 115x/menit - RR : 21X/menit - Suhu : 37,3◦C - SpO2 : 100% - pemberian ventolin dengan nebulasi - A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai darah ke otak.	· Memonitor TTV - TD : 125/76 mmHg - HR : 112x/menit - RR : 24 X/menit - Suhu : 37,5◦C · Memonitor tingkat kesadaran, GCS (E4M 5Vx) · Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat · Memantau aktivitas neurologis terhadap proses keperawatan · Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang sesuai	S: Tidak dikaji O: - TTV - TD : 124/73 mmHg - HR : 115x/menit - RR : 21X/menit - Suhu : 37,3◦C - SpO2 : 100% - Keadaan umum lemah, klien sulit diajak komunikasi - GCS (E4M5Vx) - SpO2 : 100% - Hasil Lab - PH: 7.499 - pCO2: 49.6* - HCO3- : 4.7 * - Pemberian terapi - Neurobion 1x1 - Amlodipine 1x 10 mg - Candesartan 1x 8 mg A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: intervensi dilanjutkan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan.	· Mengkaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan · Meletakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Membantu untuk melakukan rentang gerak (ROM) · memberikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab.	S: tidak dikaji O: - Keadaan umum lemah dengan tingkat ketergantungan total care - Kekuatan otot lemah - Pergerakan tangan lemah dan tak bisa dikontrol - Kaki tidak bisa digerakkan - Memberi bantalan pada kepala - ROM dan masase kulit dilakukan dengan bantuan keluarga A: Hambatan mobilitas fisik P: intervensi dilanjutkan
4. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik dan tirah baring lama	Menghindarkan kerutan pada tempat tidur Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Memobilisasi pasien tiap 2 jam Mengoleskan lotion atau minyak pada daerah yang tertekan Kolaborasi pemberian terapi antibiotic meropenem 3x 1 gr	S: Keluarga mengatakan terdapat luka di panggul belakang O: - Tampak luka decubitus grade 4 di punggung belakang pasien - kulit tampak kering dengan turgor tidak elastic. CRT 3’ - akral teraba hangat - Miring kanan- kiri dilakukan dengan bantuan keluarga - Perawatan luka decubitus dengan lotion dan balutan askina. - pemberian terapi antibiotic meropenem 3x 1 gr (IV) A: Kerusakan integritas kulit P: intervensi dilanjutkan

Nama Paien : Ny. B Tanggal 19 Juli 2016 * Hari ke 2 (pukul 12.20)

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurologis.	Pukul 08.10 WIB - memosisikan pasien Head up 30o untuk memaksimalkan ventilasi · Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Rongki (+) Memonitor respirasi dan status O2 · Memonitor TTV - TD : 119/72 mmHg - HR : 111x/menit - RR : 22 X/menit - Suhu : 36,2◦C - SpO2 : 100% Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas Mengeluarkan secret dengan suction · Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi	S: tidak dikaji O: - Head up 30o - Tampak retraksi dinding dada - Suara nafas rongki - Menggunakan otot bantu pernafasan - Terpasang O2 nasal canule di pipa trakeostomi - Secret sedikit berwarna kuning dan tidak terlalu kental. - TTV - TD : 114/68mmHg - HR : 113x/menit - RR : 23x/menit - Suhu : 36,7◦C - SpO2 : 100% - pemberian ventolin dengan nebulasi - A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai darah ke otak.	· Memonitor TTV - TD : 119/72 mmHg - HR : 111x/menit - RR : 22 X/menit - Suhu : 36,2◦C · Memonitor tingkat kesadaran, GCS (E4M 5Vx) · Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat · Memantau aktivitas neurologis terhadap proses keperawatan · Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang sesuai	S: Tidak dikaji O: - TTV - 114/68mmHg - HR : 113x/menit - RR : 23x/menit - Suhu : 36,7◦C - Keadaan umum lemah, klien sulit diajak komunikasi - GCS (E4M5Vx) - SpO2 : 100% - Hasil Lab - PH: 7.499 - pCO2: 49.6* - HCO3- : 4.7 * - Pemberian terapi - Neurobion 1x1 - Amlodipine 1x 10 mg - Candesartan 1x 8 mg A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: intervensi dilanjutkan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan.	· Mengkaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan · Meletakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Membantu untuk melakukan rentang gerak (ROM) · memberikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab.	S: tidak dikaji O: - Keadaan umum lemah dengan tingkat ketergantungan total care - Kekuatan otot lemah - Pergerakan tangan lemah dan tak bisa dikontrol - Kaki tidak bisa digerakkan - Memberi bantalan pada kepala - ROM dan masase kulit dilakukan dengan bantuan keluarga A: Hambatan mobilitas fisik P: intervensi dilanjutkan
4. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik dan tirah baring lama	Menghindarkan kerutan pada tempat tidur Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Memobilisasi pasien tiap 2 jam Mengoleskan lotion atau minyak pada daerah yang tertekan Kolaborasi pemberian terapi antibiotic meropenem 3x 1 gr	S: Keluarga mengatakan terdapat luka di panggul belakang O: - Tampak luka decubitus grade 4 di punggung belakang pasien - kulit tampak kering dengan turgor tidak elastic. CRT 3’ - akral teraba hangat - Miring kanan- kiri dilakukan dengan bantuan keluarga - Perawatan luka decubitus dengan lotion dan balutan askina. - pemberian terapi antibiotic meropenem 3x 1 gr (IV) A: Kerusakan integritas kulit P: intervensi dilanjutkan

Nama Pasien : Ny. B Tanggal: 19-20 Juli 2016 *Hari ke 3 (pukul 06.05)

No Diagnosa	Tindakan Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurologis.	Pukul 08.10 WIB - memosisikan pasien Head up 30o untuk memaksimalkan ventilasi · Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Rongki (+) Memonitor respirasi dan status O2 · Memonitor TTV - TD : 123/75mmHg - HR : 103x/menit - RR : 19 X/menit - Suhu : 37.6◦C - SpO2 : 100% Memonitor adanya tanda tanda gagal nafas Mengeluarkan secret dengan suction · Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventolin dengan nebulasi	S: tidak dikaji O: - Head up 30o - Tampak retraksi dinding dada - Suara nafas rongki - Menggunakan otot bantu pernafasan - Terpasang O2 nasal canule di pipa trakeostomi - Secret berjumlah sedikit berwarna kuning pucat dan tidak terlalu kental serta tidak berbau. - TTV - TD:124/674mmHg - HR : 108x/menit - RR : 20x/menit - Suhu : 36.0◦C - SpO2 : 100% - pemberian ventolin dengan nebulasi - A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai darah ke otak.	· Memonitor TTV - TD : 123/75mmHg - HR : 103x/menit - RR : 19 X/menit - Suhu : 37.6◦C · Memonitor tingkat kesadaran, GCS (E4M 5Vx) · Memonitor hasil lab PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat Memantau aktivitas neurologis terhadap proses keperawatan · Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang sesuai	S: Tidak dikaji O: - TTV - TD:124/674mmHg - HR : 108x/menit - RR : 20x/menit - Suhu : 36.0◦C - Keadaan umum lemah, klien sulit diajak komunikasi - GCS (E4M5Vx) - SpO2 : 100% - Hasil Lab - PH: 7.499 - pCO2: 49.6* - HCO3- : 4.7 * - Pemberian terapi - Neurobion 1x1 - Amlodipine 1x 10 mg - Candesartan 1x 8 mg A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral P: intervensi dilanjutkan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan.	· Mengkaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan · Meletakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Membantu untuk melakukan rentang gerak (ROM) · memberikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab.	S: tidak dikaji O: - Keadaan umum lemah dengan tingkat ketergantungan total care - Kekuatan otot lemah - Pergerakan tangan lemah dan tak bisa dikontrol - Kaki tidak bisa digerakkan - Memberi bantalan pada kepala - ROM dan masase kulit dilakukan dengan bantuan keluarga A: Hambatan mobilitas fisik P: intervensi dilanjutkan
4. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik dan tirah baring lama	Menghindarkan kerutan pada tempat tidur Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Memobilisasi pasien tiap 2 jam Mengoleskan lotion atau minyak pada daerah yang tertekan Kolaborasi pemberian terapi antibiotic meropenem 3x 1 gr	S: Keluarga mengatakan terdapat luka di panggul belakang O: - Tampak luka decubitus grade 4 di punggung belakang pasien - kulit tampak kering dengan turgor tidak elastic. CRT 3’ - akral teraba hangat - Miring kanan- kiri dilakukan dengan bantuan keluarga - Perawatan luka decubitus dengan lotion dan balutan askina. - pemberian terapi antibiotic meropenem 3x 1 gr (IV) A: Kerusakan integritas kulit P: intervensi dilanjutkan