LAPORAN KASUS LENGKAP PASIEN DENGAN MARASMUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : An Ad

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Mayor Salim Batubara No 2682 RT 39, RW 10, Kel 20 Ilir I,

Kecamatan Ilir Timur I, Kota Palembang

Status Marital : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Sumatera

Pendidikan : SD (SLB)

Pekerjaan : -

Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2016

Tanggal MRS : 08 Juni 2016

No Rekam Medis : 760xxx

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp B

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : An Ad tidak mau makan dan minum SMRS, tetapi tidak mual

dan muntah, tidak demam, badan lemas. Pada saat pengkajian, terjadi edema di seluruh tubuh pasien

Faktor Pencetus : An D terdiagnosa Syndrom Down sejak berusia 4 bulan, anak Ad sering tidak mau makan, padahal sangat aktif bergerak, walaupun An AD tidak dapat berjalan, ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit, anak lemas, tidak mau makan dan minum, tidak demam.

Riwayat Penyakit Dahulu : An “A” sudah terdiagnosa down syndrome sejak usia 4 bulan, 3 tahun SMSR anak tiba-tiba lemas terjatuh, masih sadar, dibawa berobat ke dokter spesialis anak di EEG hasilnya abnormal, tidak pernah berobat lagi dan tidak bisa berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang :

- 10 hari SMRS anak lemas, tidak mau makan dan minum, muntah (-), mencret (-), demam (-), kejang (-), BAK dan BAB (-), tidak dibawa berobat, diinfus dirumah oleh perawat. Anak tidak bisa berjalan.

- ½ jam SMRS, anak tampak bengong, mata mendelik ke atas, freukensi 1x, lama ± 15 menit, badan lemas, demam (-), muntah (-), mencret (-), BAB dan BAK (-), dibawa ke IGD RSMH di IRD di cek BSS hasil 158 mg/dl.

- An D masuk RS melalui Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan kejang, kemudian di lakukan perwatan intensif di Pediatric Intensif Care Unit di RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang 2016 dengan diagnosa medis Syndrom Down, epilepsi, gagal nafas EC peningkatan ventriculomegali, ARDS, marasmus K V

Diagnosa Medis : Gagal nafas, sups. Epilepsi, kejang tanpa demam, marasmus K V

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Pasien sering tidak mau makan, terkadang makannya hanya sedikit, jika satu porsi diberikan, maka hanya habis beberapa sendok saja

Selama sakit Pasien mengkonsumsi susu dari rumah sakit setiap 3 jam sekali melalui NGT dengan diet tinggi kalori dan protein. Pasien mendapatkan nutrisi parenteral melalui cairan infus aminofusin, D5 ½ NS, dan NS 0,9 %, Albumin 20 % 100 CC, Gliserol 30 cc, histamin 2cc.

Pola Eliminasi :

Sebelum masuk RS : pasien BAB 1 kali sehari dan cair, dan BAK 3 kali per hari

Selama sakit :Sejak pasien dirawat, keluarga mengatakan An Ad BAB cair Pasien BAK menggunakan cateter dengan warna urine kuning pekat dan BAB menggunakan pampers yang diganti 2x sehari dan masuk ICU dengan warna feses coklat. Output urin 800 cc/24 jam (27 Juni 2016)

Pola Istirahat dan tidur : GCS pasien 3, E2,M1,VX, terpasang ETT.

Pola Aktivitas dan Bekerja : selama dirawat di PICU, An Ad bedrest di tempat

tidur. Posisi pasien diubah miring kiri atau kanan.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan				√						√
Minum				√						√
Mandi				√						√
Toileting				√						√
Berpakaian				√						√
Mobilisasi				√						√

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Memerlukan Alat

2 = Memerlukan Bantuan

3 = Memerlukan alat dan bantuan

4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga menyangkal ada keluarga yang pernah malnutrisi, syndrom down, akan tetapi adik kandung pasien pernah kejang tanpa demam saat bayi.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL

GCS pasien 3, E2,M1,VX, terpasang ETT

1. Pola pikir dan persepsi : tidak dapat dikaji

2. Persepsi Diri : tidak dapat dikaji

3. Suasana Hati : tidak dapat dikaji

4. Hubungan / Komunikasi : tidak dapat dikai

5. Pertahanan Koping : tidak dapat dikaji

6. Sistem Nilai Kepercayaan : tidak dapat dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a. Airways

Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.

b. Breathing

RR 25x/menit, menggunakan alat bantu ventilator, terpasang ETT.

c. Circulation

TD 112/75 mmHg, HR = 126 x/menit CRT=8 detik, klien terlihat pucat, terpasang NS 0,9 % kec 20 x/menit sebanyak 100 cc.

SPO2 : 78 %

d. Kesadaran ( Discabelity)

coma, GCS E2M1VX

Pengkajian Sistem

1. Sistem Neurologi

Kesadaran : coma, dengan nilai GCS 3

Kejang : terdapat kejang.

Reflek Hamer :+

Trauma Kepala :Tidak terdapat trauma kepala.

2. Sitem Penglihatan

Bentuk : simeteris

Visus : tidak dikaji

Konjungtiva : anemis

Ukuran Pupil : tidak dikaji

Akomodasi : tidak dikaji

Tanda radang : tidak ada

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi : belum pernah

3. Sistem Pendengaran (THT)

ABD : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi : tidak ada

Kesulitan menelan : terpasang ETT

Keluhan : tidak dapat dikaji.

4. Sistem Pernafasan

Pola Nafas :tidak teratur

Respirasi Rate : 25 x / menit

Suara paru : ronchii (+), wheezing (+)

Sesak nafas : terdapat sesak nafas.

Batuk : ada batuk setelah dilakukan suction

Sputum : ada saat suctioning

Nyeri : tidak dapat dikaji

Trauma dada : tidak ada

5. Sistem Kardiovaskuler

HR : 126 x / menit

TD : 112 / 75 mmHg

MAP : 83 mmHg (normal)

CRT : 8 detik

EF : < 40 %

Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema : pada seluruh tubuh

Nyeri : tidak dapat dikaji

Palpitasi : sinus tachicardy, sinus bradikardi, sinus rhytme

BAAL : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir kering dan pecah-pecah

Kuku : terlihat pucat

Akral : teraba dingin

Clubbing finger : ada

6. Sistem Pencernaan

Nutrisi :

Intake total 24 jam : 1330 ml

Output total 24 jam :897 ml

Nafsu Makan : tidak ada

Jenis Diet : Diet Cair

Mual, muntah : (-)

BB : 19 kg

TB : 140 cm

Eliminasi : diare (BAB cair)

BAB : cair

BAK : menggunakan pempers, dan kateter urin

Kateter : memakai kateter

Urin Output : 800 ml/24 jam

7. Sistem Reproduksi :.

GPA :G₅P₅A_0, kelahiran kelima anakanya pervaginam.

Perdarahan :Tidak ada perdarahan masif setelah melahirkan.

Keluhan : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan Otot :

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien),. Terpasang IVFD Kidmin (Amino Acid) di ekstremitas superior dextra, dan terpasang IVFD NaCl 0,9 % di ektremitas superior sinistra, IVFD epinefrin di ektremitas superior sinistra.

Nyeri : tidak dapat dikaji

Edema : seluruh tubuh

9. Sistem Integumen :

Warna kulit : pucat.

Integritas : kulit tampak kering dan pucat

turgor kulit : tidak elastis, CRT 8 detik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil RO thorax 21 Juni 2016

- Jantung sulit dievaluasi, batas kiri jantung tertutup perselubungan

- Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar

- Kedua hilus tidak menebal

- Corakan bronkovaskuler tidak meningkat

- Tampak infiltrat di sentral paru kanan kiri, terutama kanan disertai kesuraman, terdapat penebalan pleura kanan

- Diafragma dan sudut costophrenicus tampak suram

- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

- Terpasang ETT di setinggi vertebra Th 5, proyeksi kanan

- Kesan: EDEMA PARU NON KARDIOGENIK

2. Hasil Lab

25 Juni 2016

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Rujukan
ELEKTROLIT Na Ca K	138 8,9 3,9	135-145 mEq/L 9-11,5 mg/dl 3,6-5,8 mEq/L
AGD arteri pH PCO2 HCO3 PO2	7,430 73,8 41,6 91,7	7,35-7,45 35-45 mmHg 21-28 mmol/L 83-108 mmHg

Alkalosis metabolik terkompensasi penuh

26 Juni 2016

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Rujukan
KIMIA KLINIK HATI Albumin	2,8 * g/dl	3,2-4,5 g/dl

27 Juni 2016

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Rujukan
FI02	70,0 %
ELEKTROLIT Na Ca K Cl	139 8,7 13,7 101	135-145 mEq/L 9-11,5 mg/dl 3,6-5,8 mEq/L 98-110 mEq/L

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat

1. Inj Ampisil Sulbactan

2. Inj Fenitoin

3. Inj Omeprazole 2 x 20 gr

4. Oral

- Gliserol 3 x 30 cc

- Histamin 4 x 2 cc

- Bilas NGT dengan NaCl 0,9 % tiap 3 jam

5.Tetes mata :Chloramphenicol 3x1

6.Nebulizer NaCl 0,9 %

Terapi Cairan’

1. D5 ½ NS Kec 20 cc/jam

2. NS 0,9 % 500 cc, Kecepatan 20 cc/jam

3. Epinefrin 1,5 cc/jam

4. Albumin 20 % 100 cc

5. Aminofusin 16 cc/jam

IX. ANALISA DATA

No	Hari/tanggal	Symptom	Etiologi	Problem
1	Senin 27 Juni 2016, jam 09.00	DS: Bapak An Ad mengatakan anaknya masih terlihat seperti anak 8 tahun walaupun usianya sudah 17 tahun, badannya kecil, sebelum sakit An Ad juga sulit untuk dibujuk makan DO : - BB:19 kg - TB: 140 cm - Intake =413 cc - Outake= 180 cc - Terpasang IVFD D5 NS 0,9 % - SO2 An Ad 78 %	kegagalan fungsi pencernaan intake protein dan kalori kurang dari kebutuhan KEP Penurunan daya tahan tubuh Keadaan umum lemah Resiko infeksi GI Diare,anorexia Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
2	Senin, 27 Juni 2016, jam 09.15	DS : Bp An Ad Mengatakan kulit anaknya tidak elastis lagi, bengkak, terdapat luka tekan di daerah punggung dan pantat anaknya. DO: - CRT= 8 detik - Terdapat edema di seluruh tubuh - Adanya dekubitus di puggung - Kulit tidak elastis - Kulit dan mukosa bibir kering dan pecah-pecah	kegagalan fungsi pencernaan intake protein dan kalori kurang dari kebutuhan KEP Defisiensi kalori Katabolisme lemak hilangnya lemak di bantalan kulit tubh Turgor kulit menurun kerusakan integritas kulit	Kerusakan integritas kulit
3	Senin, 27 Juni 2016 Jam 09.20	DS: Bp An Ad mengatakan anaknya Syndrom Down sehingga perkembangan mental anaknya terganggu, sekarang anaknya SD di YPAC, usianya sudah 17 tahun, anaknya sulit untuk dibujuk makan, anaknya lebih terlihat seperti anak usia 8 tahun DO : BB=19 Kg TB=140 cm	kegagalan fungsi pencernaan intake protein dan kalori kurang dari kebutuhan KEP Defisiensi protein Katabolisme protein : asam amino Penurunan asam amino esensial dan albumin Atrofi pengecilan otot Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan	Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

X. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang).

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi atau status metabolik.

3. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan malnutris

XI. PROSES KEPERAWATAN

No	Diagnosa	Tujuan Keperawatan	Intervensi	Rasionalisasi
1	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang).	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan nutrisi tubuh pasien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi	- Kaji conjungtiva, sclera, turgor kulit - Timbang BB tiap hari - Kaji balance cairan dan IWL pasien - Berikan makanan dalam keadaan hangat - Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringsajikan makanan dalam bentuk yang menarik - Tingkatkan kenyamanan lingkungan saat makan - Kolaborasi pemberian vitamin penambah nafsu makan - Kolaborasi pemberian makan diet tinggi protein	- Konjungtiva anemis, sklera pucat, turgor kulit tidak elastis menandakan kekurangan volume cairan - Prognosis BB dapat digunakan untuk memantau status gizi pasien - Mengetahui keseimbangan input, output, dan memantau keadaan dehidrasi pasien - Makanan dalam keadaan hangat agar pasien tidak mual - Memastikan asupan pasien terpenuhi, dan menghindari mual muntah saat makan - Meningkatkan selera makan pasien - Meningkatkan nafsu makan pasien - Memenuhi kebutuhan protein pasien
2	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi atau status metabolik.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan integritas kulit pasien membaik, dengan kriteria hasil; - Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) - Tidak ada luka/lesi pada kulit - Perfusi jaringan baik - Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang - Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	- Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang longgar - Hindari kerutan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat	- Pakaian longgar dapat meminimalisir gesekan bahan pakaian dan kulit pasien - Mencegah terbentuknya garis lekukan pada kulit pasien yang tertekan - Mencegah terjadinya dekubitus - Mencegah terjaidnya dekubitus - menentukan intervensi tepat saat menemukan tanda kerusakan intergritas kulit - menjaga kelembaban kulit - mencegah integritas kulit karena mobilitas - memenuhi asupan nutrisi ke jaringan-jaringan perfier. - Menjaga integritas kulit pasien
3	Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan malnutrisi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan pasien dapat teratasi, dengan kriteria hasil; - Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya - Kematangan fisik pasien - Status nutrisi seimbang - Status gizi dan status mental normal	- Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak - Kaji tingkat pertumbuhan dan perkembangan pasien - Kaji keadekuatan asupan nutrisi - Pantau kecenderungan kenaikan dan penurunan berat badan - Mendorong asupan tinggi protein, tinggi kalori, dan minuman bergizi -	- Menilai penyebab keterlambatan untuk menentukan intervensi selanjutnya - Menilai keterlambatan yang dialami pasien - Menentukan keterkaitan asupan dengan keterlambatan pasien - Memantau pertumbuhan pasien - Memenuhi status nutrisi pendukung pertumbuhan dan perkembangan sel tubuh pasien

XII.TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An Ad

Diagnosa :Marasmus KV

Hari, Tanggal :Senin , 27 Juni 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang).	- Mengkaji conjungtiva, sclera, turgor kulit (Jam 09.00) Konjungtiva anemis, sclera pucat, turgor kulit tidak elastis - memonitor balance cairan Balance Cairan= 413-180= 233 / 6 jam (jam 12.00). - membilas NGT dengan NaCl 0,9 % tiap 3 jam (jam 09.45) - Kolaborasi pemberian cairan parenteral, yaitu Albumin 20 % 100 cc, dan Aminofusin 16 cc/jam (jam 09.30), IVFD D5 ½ NS Kec 20 cc/jam - Mengkolaborasikan pemberian Histamin 4 x 2 cc untuk membantu fungsi pencernaan (jam 09.35) - memantau eliminasi BAB pasien: sejak 2 hari yang lalu sampai jam 10.00 pasien belum BAB - memantau saturasi oksigen pasien: 78 %	Jam 16.00 S: Bapak An Ad mengatakan anaknya dilaporkan belum BAB sejak 2 hari yang lalu DO : - Klien muntah kira-kira 10 cc setelah di suction - Terdapat residu 10 cc, sebelum di Bilas NGT dengan NaCl 0,9 % tiap 3 jam - BB:19 kg - TB: 140 cm - Balance Cairan 24.00= 1397-957=440 cc/24 jam (jam 05.00 tanggal 28 Juni 2016) - Terpasang IVFD D5 NS 0,9 % - Terpasang imunofusin 16 cc/jam, D5 ½ NS 20cc/jam - SO2 An Ad 70 % A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - Kaji konjungtivas, sclera, dan turgor kulit - Monitor balance cairan - Bilas Ngt - Kolaborasi pemberian cairan parenteral - Kolaborasi pemberian histamin - Kolaborasi pemberian gliserol 3 x 30 cc dalam mengatasi konstipasi - Pantau eliminasi pasien - Pantau SaO2 pasien.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi atau status metabolik.	- menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang longgar: Jam 06.00, pemakaian selimut dan kain tipis pada pasien setelah personal hygiene pasien - menghindarkan kerutan pada tempat tidur pasien, jam 06.15, merapikan tempat tidur pasien - Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. Memandikan pasien dengan baby oil dan air hangat (Jam 05.45) - Melalukan perawatan traceostomy jam 06.00 - memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali (Jam 06.17 setelah personal hygiene dan merapikan tempat tidur, ubah posis pasien ke posisi miring kanan) - memonitor kulit akan adanya kemerahan (Jam 05.40 kulit pucat, kering) - mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang tertekan jam 06.20, dan merawat dekubitus pasien - Monitor status nutrisi pasien (Jam 05.00, balance cairan = 380 cc)	Jam 10.00 S : Bp An Ad Mengatakan kulit anaknya terlihat bersih, tetapi masih tidak elastis, dan masih bengkak O: - CRT= 8 detik - Terdapat edema di seluruh tubuh - Adanya dekubitus di puggung - Kulit tidak elastis - Pasien terlihat bersih, menggunakan 1 lapis kain dan selimut - Tempat tidur pasien terlihat rapi tanpa kerutan - Status nutrisi pasien (Balance Cairan= 413-180= 233 / 6 jam, jam 12.00) - Kulit dan mukosa bibir kering dan pecah-pecah - Dekubitus pasien terlihat mengering A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Anjurkan penggunaan pakaian longgar - Bantu memandikan dan personal hygiene pasien - Bantu mobilisasi pasien - Monitor adanya tanda iritasi dan kerusakan integritas kulit - Perawatan lukan dekubitus pasien - Monitor status nutrisi pasien
Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan malnutrisi	- Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak Jam 08.30 - Kaji tingkat pertumbuhan dan perkembangan pasien (jam 08.45) - Kaji keadekuatan asupan nutrisi (jam 09.00) - Mendorong asupan tinggi protein, tinggi kalori, dan minuman bergizi (09.45)	Jam 11.00 S:Adik An Ad (SMP) mengatakan kakaknya sekarang masih SD DO : - BB=19 Kg - TB=140 cm - An Ad didiagnosa syndrom down sejak 4 bulan yang lalu - Pemberian makanan NGT dihentikan sementara karena SaO 2 An Ad menurun (65 %) A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak - Kaji tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak - Kaji keadekuatan asupan nutrisi - Mendorong asupan tinggi protein, kalori

Nama Pasien : An Ad

Diagnosa :Marasmus KV

Hari, Tanggal : Selasa , 28 Juni 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang).	- Mengkaji conjungtiva, sclera, turgor kulit (Jam 09.00) Konjungtiva anemis, sclera pucat, turgor kulit tidak elastis - Membilas NGT dengan NaCl 0,9 % tiap 3 jam (09.45) - memonitor balance cairan Balance Cairan= 255-210= 40 cc / 6 jam (jam 12.00) - mengkolaborasikan pemberian cairan parenteral, yaitu Albumin 20 % 100 cc, dan Aminofusin 16 cc/jam (jam 09.30), IVFD D5 ½ NS Kec 20 cc/jam - Mengkolaborasikan pemberian Histamin 4 x 2 cc untuk membantu fungsi pencernaan (jam 09.35) - memantau eliminasi BAB pasien: pasien BAB cair tanggal 27 juni 2016 jam 18.30 - memantau saturasi oksigen pasien: 66 %	Jam 16.00 S: Bapak An Ad mengatakan anaknya sudah BAB kemarin malam dan cair DO : - Klien tidak muntah - Terdapat residu 20 cc, sebelum di Bilas NGT dengan NaCl 0,9 % tiap 3 jam - BB:19 kg - TB: 140 cm - Balance Cairan 24.00= 857-800= 57 cc sampai jam 02.00 tanggal 29 Juni 2016 (pasien dinyatakan meninggal) - Terpasang IVFD D5 NS 0,9 % - Terpasang imunofusin 16 cc/jam, D5 ½ NS 20cc/jam - SO2 An Ad 65 % A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - Kaji konjungtivas, sclera, dan turgor kulit - Monitor balance cairan - Kolaborasi diet tinggi protein dan kalori jika SaO 2 normal, bilasi ngt - Kolaborasi pemberian cairan parenteral - Kolaborasi pemberian histamin - Pantau eliminasi pasien - Pantau SaO2 pasien.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi atau status metabolik.	- menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang longgar: Jam 06.00, pemakaian selimut dan kain tipis pada pasien setelah personal hygiene pasien - menghindarkan kerutan pada tempat tidur pasien, jam 06.15, merapikan tempat tidur pasien - Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. Memandikan pasien dengan baby oil dan air hangat (Jam 05.45) - Melalukan perawatan traceostomy jam 06.00 - memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali (Jam 06.17 setelah personal hygiene dan merapikan tempat tidur, ubah posis pasien ke posisi miring kanan) - memonitor kulit akan adanya kemerahan (Jam 05.40 kulit pucat, kering) - mengoleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang tertekan jam 06.20, dan merawat dekubitus pasien - Monitor status nutrisi pasien (Jam 05.00 , balance cairan = 440 cc/24 jam)	Jam 10.00 S : Bp An Ad Mengatakan kulit anaknya terlihat bersih, tetapi masih tidak elastis, dan masih bengkak O: - CRT= 8 detik - Terdapat edema di seluruh tubuh - Adanya dekubitus di puggung - Kulit tidak elastis - Pasien terlihat bersih, menggunakan 1 lapis kain dan selimut - Tempat tidur pasien terlihat rapi tanpa kerutan - Status nutrisi pasien (Balance Cairan 24.00= 857-800= 57 cc sampai jam 02.00 tanggal 29 Juni 2016, pasien dinyatakan meninggal) - Kulit dan mukosa bibir kering dan pecah-pecah - Dekubitus pasien terlihat mengering A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Anjurkan penggunaan pakaian longgar - Bantu memandikan dan personal hygiene pasien - Bantu mobilisasi pasien - Monitor adanya tanda iritasi dan kerusakan integritas kulit - Perawatan lukan dekubitus pasien - Monitor status nutrisi pasien
Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan malnutrisi	- Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak Jam 08.30 - Kaji tingkat pertumbuhan dan perkembangan pasien (jam 08.45) - Kaji keadekuatan asupan nutrisi (jam 09.00) - Mendorong asupan tinggi protein, tinggi kalori, dan minuman bergizi (09.45)	Jam 11.00 S:Adik An Ad (SMP) mengatakan kakaknya sekarang masih SD DO : - BB=19 Kg - TB=140 cm - An Ad didiagnosa syndrom down sejak 4 bulan yang lalu - Pemberian makanan NGT dihentikan sementara karena SaO 2 An Ad menurun (65 %) A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak - Kaji tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak - Kaji keadekuatan asupan nutrisi - Mendorong asupan tinggi protein, kalori