Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemeriksaan fisik dewasa

	Standar Operasional Prosedur (SOP) JUDUL: Pemeriksaan Fisik Dewasa
	Tanggal terbit:	Disahkan oleh Ka.Prodi PSIK
Pengertian	Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Tujuan	Menjelaskan prinsip umum pengkajian Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemeriksaan fisik Mengatur posisi klien saat pemerikasaan fisik Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pemeriksaan fisik Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan
Indikasi	Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
Prosedur Pelaksanaan	A. Persiapan 1. Persiapan Alat a. Tensimeter b. Termometer c. Stetoskop d. Jam tangan e. Lampu kepala f. Lampu senter g. Optalmoskop h. Otoskop i. Tonometri j. Metelin k. Garpu tala l. Spekulum hidung m. Snellen card n. Spatel lidah o. Kaca laring p. Pinset anatomi q. Pinset cirrurgi r. Sarung tangan s. Bengkok t. Timbangan u. Reflek hammer v. Botol 3 buah w. Sketsel x. Kertas tissue y. Alat dan buku catatan perawat 2. Persiapan Perawat a. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir atau disiramkan b. Perawat harus mengetahui prosedur kerja dari pemeriksaan fisik 3. Menggunakan sarung tangan 4. Persiapan Klien a. Identifikasi klien yang jelas untuk memastikan klien yang memperoleh pemeriksaan fisik b. Klien dan keluarga diberikan penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan c. Klien diatur dalam posisi senyaman mungkin B. Langkah-langkah 1. Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga 2. Cuci tangan 3. Pakai masker 4. Cuci tangan 5. Anamnese a. Keluhan Utama keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. b. Riwayat Penyakit Sekarang kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; 1) P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan 2) Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien 3) R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? 4) S = severity Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan 5) Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan? c. Riwayat Penyakit Yang Lalu Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? 6. Pola Pemeliharaan Kesehatan a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku? e. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan, hobby dsb 7. Riwayat Psikologis a. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. b. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat. c. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. d. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. 8. Riwayat Sosial Ekonomi a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya. 9. Pemeriksaan Tanda Vital a. Mengukur Tekanan Darah 1) Jelaskan prosedur pada klien 2) Cuci tangan 3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang 4) Atur tangan dengan posisi supinasi 5) Keataskan lengan baju Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan yang terpasang infuse. 6) Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat pada lengan. 7) Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau boleh di luar manset) 8) Tentukkan denyut nadi radialis 9) Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kira-kira 20 mmHg setelah nadi tidak teraba. 10) Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu adalah tekanan diastolic. 11) Catat hasil pengukuran b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical. 1) Menjelaskan prosedur pada klien 2) Cuci Tangan 3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang 4) Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi. 5) Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi 6) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji. 7) Catat hasil pengukuran. c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit 1) Menjelaskan prosedur pada klien 2) Cuci tangan 3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang 4) Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi. 5) Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi 6) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji. 7) Catat hasil pengukuran. d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal Pemeriksaan suhu melalui oral 1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaaan 2) Cuci tangan 3) Gunakan sarung tangan (handscond) 4) Mengatur posisi klien (duduk) 5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c 6) Tentukkan letak bawah lidah 7) Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi 8) Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit 9) Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata pembaca kemudian baca hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti, catat hasil) Pemeriksaan suhu mel a lui aksila 1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2) Cuci tangan 3) Gunakan sarung tangan (handscond) 4) Mengatur posisi klien (duduk) 5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c 6) Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh klien menjepit sampai 3-5 menit. 7) Mencatat hasil 8) Bersihkan thermometer Pemeriksaan suhu melalui rectal. 1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2) Cuci tangan 3) Gunakan sarung tangan (handscond) 4) Atur posisi dengan klien miring kiri 5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c dan oleskan vaslin secukupnya 6) Turunkan pakaian klien sampai bagian gluteal dan tetap menjaga privacy klien. 7) Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal klien dan masukkan thermometer ke dalam rectal, suruh klien menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi. 8) Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil 9) Bersihkan thermometer Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku Integument a. Inspeksi : - Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit b. Palpasi : - Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa? c. Identifikasi luka pada kulit 1) Tipe Primer 2) Tipe Sekunder 3) Kelainan- kelainan pada kulit Pemeriksaan Rambut a. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran, bau, rontok ,warna. Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran Pemeriksaan Kuku a.Inspeksi dan palpasi Warna ,bentuk, kebersihan Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher Pemeriksaan Kepala a. Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan d. Bulu mata : rontok atau tidak e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat. f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar. g. Kornea, warna Amati kedudukan kornea, . Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ = Mampu melihat gelap dan terang 0 = Tidak mampu melihat Pemeriksaan Telinga a. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen. Pemeriksaan fungsi pendengaran Tujuan : menentukan adanya penurunan pendengaran dan menentukan jenis tuli persepsi atau konduksi. Tehnik pemeriksaan : 1. Voice Test ( tes bisik ) Cara Kerja : Dengan suara bilangan 1. perawat di belakang klien dengan jarak 4-6 meter 2. bagian telinga yang tidak diperiksa ditutup 3. bisikkan suatu bilangan ( tujuh enan ) 4. beritahu klien untuk mengulangi bilangan tersebut 5. bandingkan dengan telinga kiri dan kanan Dengan suara detik arloji 1. pegang arloji disamping telinga klien 2. beritahu klien menyatakan apakah mendengar arloji atau tidak 3. Kemudian jauhkan, sampai klien tidak mendengar ( normal : masih terdengar pada jarak 30 cm ) 4. lakukan pada kedua sisi telinga dan bandingkan 2. Test garputala Rinne test 1. Perawat duduk di sebelah sisi klien 2. Getarkan garputala, dengan menekan jari garputala dengan dua jari tangan 3. letakkan pangkal garputala pada tulang mastoid, dan jelaskan klien agar memberitahu bila tidak merasakan getaran. 4. Bila klien tidak merasakan getaran, dekatkan ujung jari garputala pada lubang telinga, dan anjurkan penderita agar memberutahu mendengar suara getaran atau tidah. Normalnya : klien masih mendengar saat ujung garputala didekatkan pada lubang telinga. Weber test 1. getarkan garputala 2. Letakkan pangkal garputala di tengah-tengah dahi klien 3. Tanya kepada klien, sebelah mana teinga mendengar lebih keras ( lateralisasi kana/kiri). Normalnya getaran didengar sama antara kanan dan kiri. Scwabach Test 1. Getarkan garputala 2. letakkan ujung jari garputala pada lugang telinga klien 3. kemudian sampai klien tidak mendengar, lalu bandingkan dengan pemeriksa. Pemeriksaan Hidung a. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran ( polip ) Pemeriksaan Mulut dan Faring a. Inspeksi dan Palpasi - Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa. - Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses. - Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak - Adakah pembesaran tonsil, Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak - Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak - Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Bentuk leher simetris atau tidak, b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan c. Pembesaran kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis. d. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak a. Inspeksi Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema. Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap. Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. Palpasi Adakah secret dari putting, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan. Adakah benjolan massa atau tidak Pemeriksaan Torak Dan Paru a. Inspeksi Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit. Amati pernafasan klien Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering. b. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri c. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya d. Auskultasi 1. Suara nafas 2. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kanan dan kiri sama Pemeriksaan Jantung a. Inspeksi Hal – hal yang perlu diperhatikan : 1. Bentuk perkordial 2. Denyut pada apeks kordis 3. Denyut nadi pada daerah lain 4. Denyut vena b. auskultasi Hal – hal yang perlu diperhatikan : 1. Irama dan frekwensi jantung 2. Intensitas bunyi jantung 3. Sifat bunyi jantung 4. Fase Systolik dan Dyastolik 5. Adanya Bising ( Murmur ) jantung 6. Irama Gallop ( gallop ritme ) c. palpasi 1. Dengan menggunakan 3 jari tangan dan dengan tekanan ringan, palpasi daerah aorta, pulmo dan trikuspidalis. catat : adanya pulsasi. 2. Geser pada daerah mitral, catat : pulsasi, tentukan letak, lebar, adanya thrill, lift/heave. 3. Geser pada daerah ephigastrik, tentukan besar denyutan. Normal : teraba, sulit diraba abnormal : mudah / meningkat d. perkusi Cara Kerja : 1. Lakukan perkusi mulai intercota 2 kiri dari lateral ( Ant. axial line ) menuju medial, catat perubahan perkusi redup 2. Geser jari ke ICS 3 kiri kemudian sampai ICS 6 , lakukan perkusi dan catat perubahan suara perkusi redup. 3. Tentukan batas-batas jantung Pemeriksaan Abdomen / Perut a. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena b. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. c. Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. Palpasi Hepar : Atur posisi klien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba. Palpasi Lien : Posisi klien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi klien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak: Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran. Normalnya ginjal tidak teraba. Pemeriksaan Genetalia 1.Genetalia Pria a.Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b.Palpasi Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba. 2 .Genetalia wanita Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema, pengeluaran. Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan tanda-tanda perangsangan selaput meningen Tanda kaku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada , kaku kuduk positif (+). Tanda kerniq Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. Tanda laseque Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus. Tanda Brudzinski I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. Pemeriksaan syaraf cranial Saraf kranial : 1. Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman • Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya. • Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. 2. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang • Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. • Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua. 3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). • Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar. • Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus. • Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok. 4. Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. • Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. • Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan. Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. 5. Test nervus VII (Facialis) • Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat. • Otonom, lakrimasi dan salivasi • Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya 6. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris : • Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. • Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak. 7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) • N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. • N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak. Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik keatas. Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat klien seperti menelan. 8. Test nervus XI (Accessorius) • Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. • Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot trapezius. 9. Nervus XII (Hypoglosus) • Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan • Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi) • Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. Refleks 1. Refleks patella Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2. Refleks biceps Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 0 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. 3. Refleks triceps Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 4. Refleks achilles Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 5. Refleks abdominal Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. 6. Refleks Babinski Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.
Dokumentasi	Catat hasil pemeriksaan fisik dengan format SOAPIE, terdiri dari: 1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien 2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh perawat. 3. Assessment (pengkajian), yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien 4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien 5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana 6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.
Evaluasi	1. Pemantauan asuhan keperawatan dari hasil pemeriksaan fisik 2. Mengkaji kondisi klien dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan