LAPORAN KASUS LENGKAP PASIEN DENGAN MYASTENIA GRAVIS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny CL

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Perum TOP Jalan Anggrek 1 Blok D 2 NO 04 Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Seberang Ulu I Kota Palembang.

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sumatera

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru SMP

Tanggal MRS : 01 Juli 2016

Tanggal Pengkajian :18 Juli 2016

No Rekam Medis : 926xxx

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp A

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama :Ny CL sesak nafas, dan masih terpasang ventilator dengan mode SIMV + FiO₂ 35 %

Faktor Pencetus : Kelelaha.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Ny CL pernah mengalami permasalahan yang sama yaitu sesak nafas dengan diagnosa yang sama sejak tiga tahun yang lalu, klien juga menderita sakit magh.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Tiga bulan lyang lalu Ny CL sulit menelan, satu bulan yang lalu, mata Ny CL sering menutup tanpa keinginannya, akan tetapi semua kembali normal setelah minum obatnya yang biasa klien minum (mestinon)

- 10 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami sesak nafas, ketika tidur dua bantal dirasa cukup nyaman. Kemudian klien merasa sesaknya bertambah parah. Klien tidak mengalami susah menelan, pandangan ganda tidak ada, suara menjadi kecil (-).

- Ny CL masuk RS melalui Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan sesak nafas. Di IGD RSMH klien menjalani berbagai pemeriksaan, dan didiagnosa Myastenia Gravis, kemudian Ny CL dirawat di ruang General Intensif Care Unit untuk mendapatkan support ventilasi mekanik

Diagnosa Medis :Myastenia Gravis

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan tiap porsi makannya, bahkan klien sering nambah porsi lagi. Porsi makan terdiri dari nasi, sayur tumis, tempe, ayam, ikan dan sambal, serta variasi lainnya.

Selama sakit : Klien mendapatkan nutrisi enteral cair tiap 3 jam sekali melalui NGT, berupa diet cair (susu) 3 x 200 kkal, diet BSB 3 x 300 kkal. Diet cair sebanyak 200 kkal diberikan pada pukul 07.00, 10.00, 22.00 , diet BSB 300 kkal diberikan pada pukul 13.00. 15.00, 19.00. Total pemberian diet cair sebanyak 1500 kkal.

Pola Eliminasi :

Sebelum masuk RS : Klien BAB 1 kali sehari dan cair, dan BAK 3 kali per hari

Selama sakit :Klien BAK menggunakan cateter, dengan warna urine kuning. Output urin 2200 cc/24 jam. BAB klien tidak cair, dan frekuensinya 1 kali sehari.

Pola Istirahat dan tidur :

a. Sebelum sakit: klien biasa tidur di malam hari dari pukul 10.00 sampai pukul 05.00 pagi

b. Saat sakit :klien tertidur seperti biasa, bahkan frekuensinya lebih sering, akan tetapi klien juga mudah untuk dibangunkan.

Pola Aktivitas dan Bekerja

a. Sebelum sakit: klien biasa bersih-bersih rumah sendirian saat suaminya bekerja, semua pekerjaan rumah dilakukan oleh klien. Klien juga mengajar ke sekolah mengendarai motor.

b. Saat sakit: Klien belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri. Tingkat ketergantungan klien yaitu total care.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Memerlukan Alat

2 = Memerlukan Bantuan

3 = Memerlukan alat dan bantuan

4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Klien merupakan anak pertama dari sembilan bersaudara. Keluarga menyangkal ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang serupa dengan klien.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : tidak dapat dikaji

2. Persepsi Diri : tidak dapat dikaji

3. Suasana Hati : tidak dapat dikaji

4. Hubungan / Komunikasi :terganggu, karena klien tidak mampu berkomunikasi secara lisan, klien hanya menggunakan bahasa tubuh saja.

5. Pertahanan Koping : tidak dapat dikaji

6. Sistem Nilai Kepercayaan : tidak dapat dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a. Airways

Klien terpasang ETT di mulut dengan kedalaman7,5/20, terdapat sedikit sekret berwarna putih dan tidak ketal pada ETT ketika dilakukan suctioning, sedangkan sekret di mulut banyak, terlihat seperti air ludah dan berwarna putih, tidak kental, dan tidak berbau.

b. Breathing

Irama nafas klien tidak teratur, RR 10 x/menit, menggunakan alat bantu nafas ventilator, dengan volume tidal 349, MV 4.0, PPEP 5, FiO ₂ 35 %, I:E ratio 1;2,3, tidak terdapat suara nafas tambahan, klien belum dapat bernafas spontan.

c. Circulation

TD149/84 mmHg, HR = 74 x/menit CRT= 2 detik.

SPO2 :100 %

d. Kesadaran ( Disability)

GCS E4,M6,VT

Pengkajian Sistem

1. Sistem Neurologi

Kesadaran : GCS E4M6VT, terpasang ventilator .

Kejang : tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer :tidak dapat dikaji

Trauma Kepala :Tidak terdapat trauma kepala.

2. Sitem Penglihatan

Bentuk : simeteris

Visus : tidak dikaji

Konjungtiva : anemis

Ukuran Pupil : isokor, RC +/+

Akomodasi : baik

Tanda radang : tidak ada

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat saat sakit, tetapi sebelum sakit klien menggunakan kacamata +1,75 untuk membaca.

Operasi : Operasi Cesaria

Tidak adanya abduksi mata

3. Sistem Pendengaran (THT)

ABD : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi : tidak ada

Kesulitan menelan : tidak dapat dikaji

Keluhan : tidak dapat dikaji.

4. Sistem Pernafasan

Pola Nafas : tidak teratur

Respirasi Rate : 10 x / menit

Suara paru : ronchii (-), wheezing (-)

Sesak nafas : terdapat sesak nafas saat weaning ventilator.

Batuk : tidak dapat dikaji, klien terlihat tidak batuk-batuk.

Sputum : ada saat suctioning, jumlah sedikit di ETT

Nyeri : 3 (saat dilakukan suction, menggunakan skala BPS)

Trauma dada : tidak ada

5. Sistem Kardiovaskuler

HR : 74 x / menit

TD : 149 / 84 mmHg

CRT : 3 detik

Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema : tidak terdapat edema

Nyeri : 3 (saat dilakukan suctioning, menggunakan skala BPS)

Palpitasi : sinus rhytm

BAAL : terdapat kesemutan pada daerah femur dextra.

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir kering

Kuku : terlihat pucat

Akral : teraba dingin

Clubbing finger : tidak ada

6. Sistem Pencernaan

Nutrisi :

Intake total/3 jam : 940 ml

Output total/3 jam : 690 ml

Nafsu Makan : tidak dapat dikaji

Jenis Diet : Diet cair (susu) 3 x 200 kkal, diet BSB 3 x 300 kkal.

Mual, muntah : (-)

BB : 50 kg

TB : 155 cm

Eliminasi :

BAB : 1 kali sehari

BAK :menggunakan pempers, dan kateter urin, urin berwarna kuning.

Kateter : memakai kateter

Urin Output : 600 ml/3 jam (06.00-09.00)

7. Sistem Reproduksi :.

GPA :G3P3A_0, kelahiran anak ketiganya dengan Operasi Caesaria.

Perdarahan :klien lupa tentang perdarahannya dahulu.

Keluhan : tidak dapat dikaji

8. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan Otot :

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien), Terpasang CVC di vena subclavia sinistra.

Nyeri : 3 (saat dilakukan suction, menggunakan skala BPS)

Edema : tidak terdapat edema pada ekstremitas.

9. Sistem Integumen : klien terlihat tirah baring, dalam posisi supinasi, kepala up 35 ^o

Warna kulit : pucat.

Integritas :kulit tampak kering, tidak terdapat luka dekubitus, akan tetapi bagian punggung klien teraba lembab.

turgor kulit : elastis, CRT 3 detik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil RO thorax 25 Juni 2016

- Tulang-tulang ada skoliosis ringan vertebra torakolumbal ke kanan

- Cor besar promment.

- Pulmo ada gambaran padat di hilus kiri dd/variasi normal.

2. Hasil Lab

15 Juli 2016

Jenis Pemeriksaan (jam 13.00)	Hasil	Rujukan
KIMIA KLINIK FI02 Temperature Ph pCO2 pO2 HCO3 SO2 Beecf	40 % 37.0 Ph=7,425 PCO2= 56,9 mmHg PO2=183,3 mmHg HCO3=38,6 mmol/L 99,6 % 14,1 mmol/L	7,35-7,45 35-45 mmHg 83-108 mmHg 21-28 mmol/L 71,3 % (-2)-(+3)
Jenis Pemeriksaan (jam 15.00)	Hasil	Rujukan
HEMATOLOGI Hemoglobin Eritrosit Hematokrit	9,5 3,35 29	13,48-17,40 g/dl 4,40-6,30 103/mm3 41-51 %
KIMIA KLINIK FI02 Temperature Ph pCO2 pO2 HCO3 SO2 Beecf	50 % 36.6 7,05 47,5 58,3 24 71,3 % -3,5 mmol/L	7,35-7,45 35-45 mmHg 83-108 mmHg 21-28 mmol/L 71,3 % (-2)-(+3)

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat Injeksi

1. Inj Bisolvon 3 x 1 amp (IV)

2. Vit C 3 x 2 gr

3. Meropenem 3 x 1 gr

Terapi Obat Oral

4. Mestinon 6x 60 mg (po)

5. Mecobalamin 1 x 500 mg (po)

6. Candesarton 1 x 8 mg (po)

7. Sucralfat Syr 2 x 20 cc (po)

8. Omeprazol 1 x 20 mg (po)

9. THP 3 x 2 mg (po)

10. KSR 1 x 600 mg (po)

11. CaCO₃ 3 x 500 mg (po)

Terapi IVFD

12. Asering 500, gtt 20 tetes / menit

Drip

13. Dopamin 1 amp dalam 100 cc NaCl gtt 10 tetes/menit.

IX. ANALISA DATA

No	Hari/tanggal	Symptom	Etiologi	Problem
1	Senin 18 Juli 2016, jam 07.00	DS:- DO : § Terpasang endo tracheal tube pada mulut klien § Terpasang ventilator mode SIMV + § SPO2 100% § FIO2 35 % § RR Total: 10 x/menit (Spontan 2 x/menit, RR ventilator 8x/menit) § volume tidal 349, MV 4.0, § PPEP 5, FiO2 35 %, § I:E ratio 1;2,3 § Klien terlihat sesak saat weaning ventilator	Gangguan autoimun yang merusak sistem asetilkolin Penurunan hubungan neuromuskular Kelemahan otot-otot Pernafasan Ketidakmampuan batuk efektif, kelemahan otot-otot pernafasan Ketidakefektifan pola nafas	Ketidakefektifan Pola Nafas
2	Selasa, 18 Juli 2016, jam 07.00	DS :- DO: - klien terlihat tidak dapat berbicara (verbal) - klien terlihat mengekspresikan pesan non verbal - klien terpasang endotracheal tube dimulut	Gangguan autoimun yang merusak sistem asetilkolin Penurunan hubungan neuromuskular Kelemahan otot-otot, faring, laring Kerusakan komunikasi verbal	Hambatan Komunikasi verbal
3	Selasa, 18 Juli 2016, jam 06.30	DS:- DO: - Klien terlihat bedrest - Bagian punggung klien teraba lembab - Posisi klien supinasi, dengan kepala up 35 0	Gangguan autoimun yang merusak sistem asetilkolin Penurunan hubungan neuromuskular Kelemahan otot-otot Pernafasan Ketidakmampuan batuk efektif, kelemahan otot-otot pernafasan Penurunan kerja nafas Penggunaan ventilator Pembatasan aktivitas fisik Tirah baring Resiko tinggi kerusakan integritas kulit	Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan

b. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan otot faring, laring, pemasangan endotrakheal tube

c. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring

XI. PROSES KEPERAWATAN

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1	Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan pertukaran gas	setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami gangguan pola napas dengan kriteria hasil : · Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, RR dalam batas normal, tidak ada suara nafas abnormal) · TTV dalam rentang normal Tidak terdapat sesak · Klien menunjukkan kemampuan weaning ventilator	- Monitor vital sign - Lakukan suctioning pada ETT dan mulut klien - Monitor respirasi dan ststus O2 - observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Monitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat. - Monitoring fungsi ventilator	- Mengobservasi data dasar - Untuk mempertahankan patensi jalan nafas - Respirasi dan status O2 menunjukkan keefektifan pola nafas - Mencegah terjadi hipoventilasi - Menjaga kebutuhan ventilasi - Menjaga kefektifan fungsi ventilasi
2	Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan otot faring, laring, danpemasangan endotracheal	setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan komunikasi verbal klien tidah terhambat, dengan kriteria hasil : - klien mengalami peningkatan dalam mengungkapkan ekspresi nonverbal - klien mampu mengkoordinasikan gerakan dalam menggunakan isyarat - klien mampu dan mau untuk mengkomunikasikan kebutuhannya dengan lingkungan sosial	- Kaji Kemampuan komunikasi klien - Lakukan metode komunikasi yang ideal sesuai dengan kondisi klien - Antisipasi dan bantu kebutuhan klien - Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien	- Kelemahan otot-otot bicara pada klien krisis miastenia gravis dapat berakibat pada komunikasi - Teknik untuk meningkatkan komunikasi meliputi mendengarkan klien, mengulangi apa yang mereka coba komunikasikan dengan jelas dan membuktikan yang diinformasikan, berbicara dengan kedipan mata mereka atau goyangan jari untuk menjawab ya atau tidak. Setelah periode krisis miastenik dipecahkan, klien selalu mampu mengenal kebutuhan mereka - Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi - Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulus komunikasi ingatan dan kata-kata
3	Resiko tinggi kerusakan integritas kulit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, diharapkan integritas kulit terjaga baik, dengan kriteria hasil; - Tidak terdapat luka/lesi pada kulit - Turgor kulit: elastis - Kulit tidak kering	- Rapikan tempat tidur klien - Bantu klien melakukan personal hygiene - Bantu klien untuk mobilisasi (pindah posisi tiap 2 jam) - Monitor integritas kulit - Oleskan lotion/minyak, terutama pada daerah yang tertekan	- Menghindarkan kerutan pada tempat tidur, karena kerutan dapat membekas pada kulit - Pemenuhan personal hygiene, dengan sabun dan air hangat dapat membersihkan kulit dari kotoran - Mengubah posisi tiap 2 jam dapat menghindarkan terjadinya dekubitus - Menilai integritas kulit, lembab, basah, kering, elastis atau tidak - Menjaga kulit agar tidak kering.

XII.TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny CL

Diagnosa : Myastenia Gravis

Hari, Tanggal :Selasa , 19 Juli 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan pola nafas b.d kelemahan otot-otot pernafasan	- mengobservasi tanda – tanda vital (jam 14.15) HR=63 x/menit RR=11 x/menit TD=100/60 mmHg T=36,5 0C - Mengeluarkan secret dengan suction - Memonitor respirasi dan status O2 (jam 14.20) (SPO 2= 100% RR = 11x/mt terpasang ventilator mode SIMV, RR ventilator 9 x/menit, RR spontan klien 2 x /menit), TV: 372 ml ; MV: 4,7 ; IPL: 10 ; PEEP: 5; I:E rasio= 1:2,1; FIO2: 35 %) - Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat. - Memonitor fungsi ventilator	Jam 18.20 S: tidak dikaji O: - TTV: HR: 109x/menit RR: 20x/mt TD:128/102 mmHg Temp: 36.8oC - Terdapat sedikit secret saat dilakukan suction pada ETT. Berwarna putih dan tidak kental, tidak berbau. Sedang di mulut terdapat banyak sekret air ludah, berwarna putih, tidak kental. - Kulit tidak terlihat pucat, - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. - Ventilator berfungsi dengan baik A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Lakukan suction - Monitor status respirasi - Observasi tanda hipoventilasi - Monitor ventilator
Hambatan Komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan otot-otot faring laring, dan pemasangan endotrakheal.	- Mengkaji Kemampuan komunikasi klien (15.00), klien tidak mampu berkomunikasi dengan verbal - Menganjurkan metode penyampaian pesan melalui tulisan atau isyarat (15.05) - Membantu klien dalam; membersihkan mulutnya jika sekret di mulutnya sudah penuh (suction), melakukan perineal care pada klien jika klien BAB (15.30), memberikan diet cair klien 200 cc dan air putih 100 cc melalui ngt (16.00), memberikan obat oral melalui ngt (16.05; mestinon, THP, dan CaCO3. ) - Menggunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan memperhatikan respon klien, saat klien memanggil. (16.20)	Jam 19.00 S:- O : - klien masih belum bisa mengkomunikasikan pesan dengan verbal - klien terlihat meminta bantuan dengan gerakan tangannya - klien menulis di tangan ketika menyampaikan sesuatu - klien masih terpasang endotracheal tube dimulut A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan komunikasi klien - Anjurkan metode penyampaian pesan melalui tulisan dan isyarat - Bantu klien memenuhi kebutuhannya - Gunakan pertanyaan dengan jawaban ya/tidak saat klien membutuhkan bantuan.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah abring	- merapikan tempat tidur klien (15. 30) - membantu memandikan klien (8.30) - membantu klien untuk mobilisasi (pindah posisi tiap 2 jam) (jam 17.00) - memonitor integritas kulit (jam 17.00) - mengoleskan lotion/minyak, terutama pada daerah yang tertekan (punggung, jam 18.00)	Jam 20.00 S:- O: - Klien terlihat bedrest - Bagian punggung klien teraba lembab - Posisi klien supinasi, dengan kepala up 35 0 - Tidak terlihat kerutan pada tempat tidur klien A: resiko tinggi kerusakan integritas kulit P: Intervensi dipertahankan - Rapikan tempat tidur klien - Bantu klien melakukan personal hygiene - Bantu klien untuk mobilisasi (pindah posisi tiap 2 jam) - Monitor integritas kulit - Oleskan lotion/minyak, terutama pada daerah yang tertekan

Nama Pasien : Ny CL

Diagnosa : Myastenia Gravis

Hari, Tanggal : Rabu , 20 Juli 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan pola nafas b.d kelemahan otot-otot pernafasan	- mengobservasi tanda – tanda vital (jam 08.00) HR=57 x/menit RR=14 x/menit TD=138/91 mmHg T=36,8 0C - Mengeluarkan secret dengan suction (09.00) - Memonitor respirasi dan status O2 (jam 09.10) (SPO 2= 100% RR = 10 x/mt terpasang ventilator mode SIMV, RR ventilator 8 x /menit, RR spontan klien 2 x/menit), TV: 600 ml ; MV: 4,2 ; IPL: - ; PEEP: 5; I:E rasio= 1:2,3; FIO2: 40 %) - Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.	Jam 13.00 S: - O: - TTV: HR: 45 x/menit RR: 10 x/mt TD:139/82 mmHg Temp: 36.0oC - Terdapat sedikit secret saat dilakukan suction pada ETT. Berwarna putih dan tidak kental, tidak berbau. Sedangkan di mulut terdapat banyak sekret air ludah, berwarna putih, tidak kental. - Kulit tidak terlihat pucat, - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Lakukan suction - Monitor status respirasi - Observasi tanda hipoventilasi - Monitor ventilator
Hambatan Komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan otot-otot faring laring, dan pemasangan endotrakheal.	- Mengkaji Kemampuan komunikasi klien (08.15), klien tidak mampu berkomunikasi dengan verbal - Memfasilitasi klien dalam menyampaikan pesan melalui tulisan di kertas (08.20) - Membantu klien dalam; membersihkan mulutnya jika sekret di mulutnya sudah penuh (suction)(09.00, 11.00), memberikan diet cair klien 90 cc (PUKUL 10.00), dan diet BSB 300 cc jam 13.00 melalui ngt (16.00), memberikan obat oral (mestinon) (13.00) - Menggunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan memperhatikan respon klien, saat klien memanggil. (13.20)	Jam 14.00 S:- O : - klien masih belum bisa mengkomunikasikan pesan dengan verbal - klien terlihat meminta bantuan dengan gerakan tangannya - klien menulis di tangan ketika menyampaikan sesuatu - klien masih terpasang endotracheal tube dimulut A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan komunikasi klien - Anjurkan metode penyampaian pesan melalui tulisan dan isyarat - Bantu klien memenuhi kebutuhannya - Gunakan pertanyaan dengan jawaban ya/tidak saat klien membutuhkan bantuan.
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah abring	- merapikan tempat tidur klien (08.30) - membantu memandikan klien (08.30) - membantu klien untuk mobilisasi (pindah posisi tiap 2 jam) (jam 08.35) - memonitor integritas kulit (jam 08.40) - mengoleskan lotion/minyak, terutama pada daerah yang tertekan (punggung, jam 08.40)	Jam 13.00 S:- O: - Klien terlihat bedrest - Bagian punggung klien teraba lembab - Posisi klien supinasi, dengan kepala up 35 0 - Tidak terlihat kerutan pada tempat tidur klien A: resiko tinggi kerusakan integritas kulit P: Intervensi dipertahankan - Rapikan tempat tidur klien - Bantu klien melakukan personal hygiene - Bantu klien untuk mobilisasi (pindah posisi tiap 2 jam) - Monitor integritas kulit - Oleskan lotion/minyak, terutama pada daerah yang tertekan