MATERI IPPD SMK PERAWAT KELAS XII: PENGKAJIAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PADA SISTEM INTEGUMEN

PENGKAJIAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

 

 Matpel: IPPD Kelas XII
SMKN 1 Empat Lawang

Pengertian 
 
Kulit atau system integument merupakan organ terbesar pada tubuh manusia, membungkus otot-otot dan organ-organ dalam.

Karakteristik kulit normal  
Keterampilan perawat dalam pengkajian fisik dan pemahamannya terhadap anatomi dan fungsi kulit dapat menjamin bahwa setiap penyimpangan dari keadaan normal akan dapat dikenali, dilaporkan, dan didokumentasikan.
- Warna
Warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan yang lainnya, dan berkisar dari warna gading hingga coklat gelap. Kulit bagian tubuh yang terbuka, khususnya dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari, cendrung lebih berpigmen dari pada bagian tubuh lainnya. Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam, sengatan matahari dan inflamasi akan menimbulkan bercak merah muda atau kemerahan pada kulit. Pucat merupakan keadaan tidak adanya atau berkurangnya tonus serta vaskularitas kulit yang normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva. Warna kebiruan pada sianosis menunjukkan hipoksia seluler dan mudah terlihat pada ekstremitas, dasar kuku, bibir, serta membrane mukosa. Ikterus adalah keadaan kulit yang menguning, berhubungan langsung dengan kenaikan kadar bilirubin serum dan sering kali terlihat pada sclera serta membrane mukosa.
- Tekstur kulit
Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang. Pajanan matahari, proses penuaan,dan perokok berat akan membuat kulit sedikit lembut. Normalnya kulit adalah elastic dan dapat cepat kembali apabila dilakukan pencubitan yang sering disebut dengan turgor kulit baik.
- Suhu
Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa kondisi pada bagian perifer seperti tangan dan telapak kaki akan teraba dingin akibat suatu kondisi vasokontriksi.
- Kelembapan
Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh. Pada beberapa kondisi seperti adanya peningkatan aktifitas dan pada peningkatan kecemasan, kelmbapan akan meningkat.
- Bau busuk
Kulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak mengenakan. Bau yang tajam secara normal dapat ditemukan pada peningkatan produksi keringat terutama pada area aksila dan lipat paha.

Efloresensi
Efloresensi adalah pengkajian kelainan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang (secara objektif), dan bila perlu dapat diperiksa dengan perabaan. Terdapat 2 macam pengkajian efloresensi, meliputi :
1. Efloresensi primer adalah kelainan kulit yang terjadi pada permulaan penyakit;
2. Efloresensi sekunder adalah kelainan kulit yang terjadi selama perjalan penyakit.

Efloresensi primer

Lesi	Karakteristik	Kondisi klinik
Macula	Perubahan warna kulit yang tegas dengan ukuran dan bentuk bervariasi tampak disertai peninggian atau cekukangan (bila diameter >1cm disebut patch).
Papula	Peninggian kulit yang solid dengan diameter <1cm dan bagian terbesarnya berada diatas permukaan kulit (bila papula bergabung dengan iameter >1cm dan permukaan datar disebut pelekat).
Nodul	Seperti papula, berbentuk kubah, ukuran >1cm dan lebih dalam. Tumor merupakan istilah umum untuk menunjukkan adanya suatu massa baik jinak maupun ganas yang ukurannya >2cm.
Tumor	Seperti nodul tetapi lebih besar dari nodul.
Vesikula	Peninggian kulit terbatas tegas berisi cairan dengan ukuran <1cm, dapat pecah menjadi erosi atau dapat bergabung menjadi bula.
Bula	Peninggian kulit terbatas tegas berisi cairan dengan ukuran >1cm.
Pustule	Seperti halnya vesikula tetapi isinya pus dan berada di atas kulit yang meradang.
Urtika	Peninggian kulit yang datar karena edema pada dermis bagian atas. Bersifat gatal, timbulnya cepat, hilangnya cepat, pori-pori melebar, warna pucat.

Efloresensi sekunder

Lesi	Karakteristik	Kondisi klinik
Skuama	Partikel epidermal dapat kering atau berminyak, tipis ataupun tebal dan dilapisi masa keratin. Warnanya bervariasi putih keabu-abuan, merah, kuning, atau coklat.
Erosi	Hilangnya lapisan kulit sebatas epidermis dan sembuh tampak meninggalkan jaringan perut.
Ekskorasi	Hilangnya jaringan sampai dengan stratum papilare.
Ulkus	Hilangnya kontinuitas jaringan pada dermis atau lebih dalam, sembuh dengan meninggalkan jaringan perut.
Krusta	Pengeringan cairan tubuh bercampur epitel debris bakteri.
Sikatriks	Pembentukan jaringan baru yang sifatnya lebih banyak mengandung jaringan ikat untuk mengganti jaringan yang rusak akibat penyakit atau trauma pada dermis yang lebih dalam. Bisa atrofi disebut sikatriks atrofi, bila membesar disebut sikatriks hipertrofi.
Fisura	Adalah retakan kulit yang linier sepanjang epidermis atau sampai dermis, dapat multiple.

Tujuan
a. Menjelaskan ciri-ciri normal kulit, rambut dan kuku.
b. Mengidentifikasi aspek yang dikaji dalam pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
c. Mengidentifikasi persiapan pengkajian.
d. Mendemonstrasikan persiapan pengkajian kulit, rambut, dan kuku.
e. Menganalisis hasil pengkajian.
Indikasi
Pada klien dari semua usia, baik yang sehat maupun yang mengalami gangguan pada system integument
Kontra indikasi
Jangan memijat area kemerahan . pijatan menambah kerusakan pada kapiler jaringan dibawah kulit dan menaikkan risiko terbentuknya luka tekan.
Alat-alat
1. Pencahayaan yang cukup
2. Penlight
3. Sarung tangan sekali pakai
4. Bengkok
5. Selimut

NO	TINDAKAN	DILAKUKAN (√) TIDAK DILAKUKAN (X)
1.	Persiapan alat yang akan digunakan untuk pemeriksaan
2.	Mencuci tangan
3.	Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4.	Beri kesempatan klien untuk bertanya
5.	Menutup sampiran untuk menjaga privasi
6.	Memakai sarung tangan
7.	Anjurkan klien untuk membuka pakaiannya dan ditutupi dengan selimut
8.	Kaji bagian kulit secara umum
9.	Mengamati warna kulit dan pigmentasi klien
10.	Lihat adanya lesi atau edema pada kulit klien
11.	Inspeksi setiap area edema mengenai lokasi, warna dan bentuk. Secara normal kulit bebas dari edema.
12.	Tanyakan pada klien adakah riwayat alergi pada kulit
13.	Palpasi suhu kulit dengan keseluruhan menggunakan punggung tangan
14.	Palpasi dengan ujung jari daerah permukaan kulit untuk merasakan kelembapannya.
15.	Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan teksturnya
16.	Palpasi ringan kulit untuk memeriksa kelembutan, ketegangan, dan kedalaman lesi permukaan. Untuk menilai struktur dari kulit.
17.	Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan pada dewasa, bagian dada atau perut pada lanjut usia dan bagian kening pada bayi atau anak dibawah usia 2 tahun dan lepaskan. Normalnya kulit segera kembali ke posisi awal sebelum 3 detik.
18.	Catat kelainan warna kulit
19.	Kaji suhu pada klien yang berisiko gangguan sirkulasi, yaitu mereka dengan gips atau balutan yang ketat
20.	Jangan memijat area kemerahan . pijatan menambah kerusakan pada kapiler jaringan dibawah kulit dan menaikkan risiko terbentuknya luka tekan.
21.	Tandai area yang sakit dengan spidol untuk pengkajian selanjutnya. Catat adanya pucat atau burik, lecet, atau bintil-bintil, atau tak adanya lapisan superfisial kulit(tanda awal terbentuknya luka tekan).
22.	Kaji bagian Rambut:
23.	Inspeksi perubahan penyebaran rambut diseluruh tubuh, penyebaran rambut akan tampak lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Lihat kebersihannya
24.	Palpasi rasakan apakah rambut berminyak, tarik sedikit rambut, catat jika ada kerontokan rambut.
25.	Kaji bagian Kuku:
26.	Inspeksi bentuk kuku dan warna dasar kuku, normalnya dasar kuku berwarna merah muda cerah karena mengandung banyak pembuluh darah .
27.	Inspeksi sudut normal antara kuku dengan pangkal adalah 160 derajat.
28.	Inspeksi sekitar kuku, apakah ada lesi / perlukaan
29.	Palpasi ujung jari-jari memeriksa capila reffil time (CRT) yaitu pengisian baik kapiler, normalnya akan kembali dalam waktu < 2 detik.