LAPORAN KASUS LENGKAP PASIEN DENGAN PULMONARY EDEMA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny RS

Umur : 15 Tahun 9 bulan 2 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Limba Jaya KM 15 RT 08 Kelurahan Cinta Manis Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sumatera

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal MRS : 04 Juli 2016

No Rekam Medis : 960xxx

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp S

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama :Ny RS mengalami penurunan kesadaran, terpasang ventilator, dengan FiO₂ 40 %,

Faktor Pencetus : Ny RS partus dengan kehamilan 37 minggu dan mengalami eclampsia antepartum.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Ny RS pernah mengalami reumatik (usia 13 tahun) pada ekstremitas bawahnya, tetapi sudah sembuh. Ny RS juga pernah mengalami demam tifoid sejak umur 5 tahun, tetapi sudah sembuh, akan tetapi pernah kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- 5 Jam SMRS Ny RS mengalami kejang-kejang kurang lebih 25 menit, kemudian Ny RS dibawa ke puskesmas dan kembali kejang 1 kali selama 30 menit, kemudian di rujuk ke IGD RSMH dan kembali kejang lebih kurang 15 menit. Ny RS mengalami penurunan kesadaran

- demam (-), muntah (-), mencret (-), BAB dan BAK (-), dibawa ke IGD RSMH di IRD Obgyn

- Ny RS masuk RS melalui Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan kejang. Di IGD RSMH klien menjalani berbagai pemeriksaan, dan didiagnosa eklampsia antenatal hamil 37 minggu janin hidup. Klien dilakukan operasi sesar cito di OK IGD, dengan hasil bayi selamat, sehari setelah dilahirkan bayi meninggal, sedangkan ibu dirawat di ruang General Intensif Care Unit untuk mendapatkan support ventilasi mekanik dengan pemberian sedasi untuk menghindari terjadinya kejang karena riwayat eklampsia yang dialami klien. Kemudian klien kembali didiagnosa P1A0 post operasi Cesaria, Eklampsia Antepartum, HELLP SYNDROM, Suspec TB Paru, edema pulmonal.

Diagnosa Medis : P1A0 post operasi Cesaria, Eklampsia Antepartum, HELLP SYNDROM, Suspec TB Paru, edema pulmonal.

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan tiap porsi makannya, tetapi SMRS klien tidak nafsu makan jadi makannya hanya sedikit, jika satu porsi diberikan, maka hanya habis setengah porsi saja. Porsi makan terdiri dari nasi, sayur tumis, tempe dan sambal.

Selama sakit : Klien mendapatkan nutrisi enteral cair tiap 3 jam sekali melalui NGT, berupa diet cair (susu) 4 x 200 kkal, entramix 3 x 150 kkal. Diet cair sebanyak 200 kkal diberikan pada pukul 08.00, 12.00, 16.00, 19.00. pada pukul 22.00 dan 02.00 klien mendapat diet cair 150 kkal. Total pemberian diet cair sebanyak 1100 kkal.

Pola Eliminasi :

Sebelum masuk RS : Klien BAB 1 kali sehari dan cair, dan BAK 3 kali per hari

Selama sakit :Klien BAK menggunakan cateter, dengan warna urine merah pekat. Output urin 1565 cc/24 jam. Klien belum BAB selama dirawat di ruang intensif.

Pola Istirahat dan tidur :

a. Sebelum sakit: klien biasa tidur di malam hari dari pukul 10.00 sampai pukul 05.00 pagi

b. Saat sakit :klien tertidur, sesekali terbangun dan melakukan fighting terhadap setting ventilator yang diberikan, klien diberikan sedasi precedex 200 mg, 0,4 mc.gr/kgBB/jam dan kembali tidur.

Pola Aktivitas dan Bekerja

a. Sebelum sakit: klien biasa bersih-bersih rumah sendirian saat suaminya bekerja, semua pekerjaan rumah dilakukan oleh kien

b. Saat sakit: klien masih dalam pengaruh obat, belum dapat melakukan aktivitas sehari-hari, termasuk perawatan diri.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Aktivitas	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Makan	√									√
Minum	√									√
Mandi	√									√
Toileting	√									√
Berpakaian	√									√
Mobilisasi	√									√

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Memerlukan Alat

2 = Memerlukan Bantuan

3 = Memerlukan alat dan bantuan

4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Klien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, kedua kakak klien sudah menikah. Klien juga sudah menikah dan tinggal berdua dengan suaminya. Keluarga menyangkal ada keluarga yang pernah hipertensi dan penyakit lainnya.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : tidak dapat dikaji

2. Persepsi Diri : tidak dapat dikaji

3. Suasana Hati : tidak dapat dikaji

4. Hubungan / Komunikasi : tidak dapat dikaji

5. Pertahanan Koping : tidak dapat dikaji

6. Sistem Nilai Kepercayaan : tidak dapat dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder

a. Airways

Klien terpasang ETT di mulut, terdapat sekret yang banyak ketika dilakukan suctioning. Jumlah sekret kira-kira 100 cc, warna putih, kental berbau.

b. Breathing

Irama nafas klien tidak teratur, RR 27x/menit, menggunakan alat bantu nafas ventilator, dengan volume tidal 482, MV 8,0, terdapat suara nafas tambahan, yaitu ronchii di lapang paru kanan.

c. Circulation

TD 118/63 mmHg, MAP= 91 mmHg, HR = 97 x/menit CRT= 2 detik.

SPO2 :100 %

d. Kesadaran ( Disability)

GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..

Pengkajian Sistem

1. Sistem Neurologi

Kesadaran : GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..

Kejang : tidak terdapat kejang saat pengkajian.

Reflek Hamer :tidak dapat dikaji

Trauma Kepala :Tidak terdapat trauma kepala.

2. Sitem Penglihatan

Bentuk : simeteris

Visus : tidak dikaji

Konjungtiva : anemis

Ukuran Pupil : isokor, RC +/+

Akomodasi : baik

Tanda radang : tidak ada

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat

Operasi : Operasi Cesaria

Tidak adanya abduksi mata

3. Sistem Pendengaran (THT)

ABD : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi : tidak ada

Kesulitan menelan : tidak dapat dikaji

Keluhan : tidak dapat dikaji.

4. Sistem Pernafasan

Pola Nafas : tidak teratur

Respirasi Rate : 27 x / menit

Suara paru : ronchii (+), wheezing (-)

Sesak nafas : terdapat sesak nafas.

Batuk : reflek batuk lemah

Sputum : ada saat suctioning, jumlah banyak di mulut, warna putih, dan kental

Nyeri : 5

Trauma dada : tidak ada

5. Sistem Kardiovaskuler

HR : 97 x / menit

TD : 118 / 63 mmHg

MAP : 91 mmHg (normal)

CRT : 2 detik

Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema : tidak terdapat edema

Nyeri : tidak dapat dikaji

Palpitasi : sinus rhytm

BAAL : tidak dapat dikaji

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir kering dan pecah-pecah.

Kuku : terlihat pucat

Akral : teraba dingin

Clubbing finger : tidak ada

6. Sistem Pencernaan

Nutrisi :

Intake total 24 jam : 2371 ml

Output total 24 jam : 2149 ml

Nafsu Makan : tidak dapat dikaji

Jenis Diet : Diet Cair kalori sebanyak 4 x 200 kkal, diet entremix 3 x 150 kkal.

Mual, muntah : (-)

BB : 50 kg

TB : 155 cm

Eliminasi :

BAB : belum

BAK :menggunakan pempers, dan kateter urin, urin berwarna merah. (hematuria)

Kateter : memakai kateter

Urin Output : 1565 ml/24 jam

IWL : 504 ml/24 jam

7. Sistem Reproduksi :.

GPA :G₁P₁A_0, kelahiran anak pertamanya dengan Operasi Caesaria.

Perdarahan :terdapat perdarahan lebih kurang 100 cc saat masuk GICU

Keluhan : tidak dapat dikaji

8. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan Otot :

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak sendiri (dengan keinginan pasien), Terpasang CVC di vena subclavia dextra.

Nyeri : 5 (saat dilakukan suction, menggunakan skala BPS)

Edema : tidak terdapat edema pada ekstremitas.

9. Sistem Integumen :

Warna kulit : pucat.

Integritas : kulit tampak kering dan pucat, tidak terdapat luka dekubitus, tetapi beresiko terjadi dekubitus grade I.

turgor kulit : tidak elastis, CRT 2 detik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil RO thorax 07 Juli 2016

- Jantung kesan membesar

- Aorta baik, mediastinum superior tidak melebar

- Trakea di tengah

- Hilus kanan kiri tidak menebal

- Corakan bronkovaskular kedua paru normal

- Tampak infiltrat di lapangan tengah paru kanan

- Diafragma licin. Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

- Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik

- Tampak terpasang ETT dengan ujung distal setinggi T3, 2 Korpus di atas carina

- Tampak terpasang CVC dengan ujung distal setinggi T8, proyeksi atrium kanan

2. Hasil Lab

12 Juli 2016

Jenis Pemeriksaan (jam 13.00)	Hasil	Rujukan
KIMIA KLINIK FI02 Temperature Ph pCO2 pO2 HCO3 SO2 Beecf	50 % 36.0 Ph=7,430 PCO2= 30,9 mmHg PO2=192,0 mmHg HCO3=20,7 mmol/L 71,3 % -3,8 mmol/L	7,35-7,45 35-45 mmHg 83-108 mmHg 21-28 mmol/L 71,3 % (-2)-(+3)
Jenis Pemeriksaan (jam 15.00)	Hasil	Rujukan
HEMATOLOGI Hemoglobin Eritrosit Hematokrit	9,7 3,41 30	13,48-17,40 g/dl 4,40-6,30 103/mm3 41-51 %
KIMIA KLINIK FI02 Temperature Ph pCO2 pO2 HCO3 SO2 Beecf	50 % 36.6 7,05 47,5 58,3 24 71,3 % -3,5 mmol/L	7,35-7,45 35-45 mmHg 83-108 mmHg 21-28 mmol/L 71,3 % (-2)-(+3)
HATI Albumin	3,8 g/dl	3,5-5,0 g/dl
GINJAL Ureum	119
ELEKTROLIT Kalium Mg Na Cl	4,6 2,16 142 116	3,5-5,5 mEq/L

3. Hasil CT SCAN (13 Juli 2016)

- Tampak lesi hipodens dengan batas yang tidak tegas

- Suici, fissura silvi dan gyri baik

- Differensiasi gray dan white matter jelas

- Sistem ventrikel dan sistemik tidak menyempit

- Tak tampak pergeseran garis tengah

- Infratentorial pons, cerebellum, dan CPA baik

- Pneumalisasi air cell mastoid kanan kiri baik

- Tulang-tulang intak. Jaringan lunak tenang

Kesimpulan: infark akut pada lobus temporoparietal sinistra

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat Injeksi

1. Inj cefepime 3 x 1 gr (iv)

2. InjDexametason 2 x 10 mg (IV)

3. As tranexamat 3 x 500 mg (iv)

4. Metoclopramide 3 x 10 mg (iv)

5. Citicolin 2 x 55 mg

Terapi Obat Oral

6. Spironoloocton 1 x 25 mg (po)

7. Phenitoin 3 x 10 mg (po)

8. N-asetil sistein 3 x 200 mg (po)

Terapi IVFD

9. Precedex 0,2-0,7/µg/kgBB/jam

10. Paracetamol 3 x 1 g

11. Levofaxocin 1 x 350 mg

IX. ANALISA DATA

No	Hari/tanggal	Symptom	Etiologi	Problem
1	Selasa 12 Juli 2016	DS:- DO : - Klien terlihat batuk sesekali - RR klien 27 x/menit - Klien menggunakan ventilator, dengan FiO2 40 % - Bunyi nfas ronchii - Sputum; jumlah banyak di mulut, lebih kurang 100 cc, warna putih, dan kental - Hasil rontgen thorax: adanya infiltrasi pada lapang tengah paru	Faktor non-kardiogenik î Eclamasia Ketidakseimbangan Staling Force Tekanan Kapiler Paru ↑, Cairan berpindah ke interstitial Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat) Bersihan jalan nafas tidak efektif	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2	Selasa, 12 Juli 2016	DS :- DO: - Akral pucat dan teraba dingin (T0= 35,8 0C) - Terdapat sesak - RR 27 x/menit - BGA î PaO2: 58,3 mm Hg î PaCO2: 47,5 mm Hg î O2CT: 50 % î SaO2: 100% î HCO3: 24 mEq/liter î pH: 7.05	Faktor non-kardiogenik î Eclamasia Ketidakseimbangan Staling Force Tekanan Kapiler Paru ↑, Tekanan Onkotik Plasma ↓, Tekanan Negative Interstitial ↑, Tekanan Onkotik Interstitial ↑ Cairan berpindah ke interstitial Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat) Alveoli terisi cairan Gangguan pertukaran gas	Gangguan pertukaran gas
3	Selasa, 12 Juli 2016	DS: tidak dikaji DO: § Terpasang tracheal tube § Terpasang ventilator mode SIMV § SPO2 100% § FIO240 % § RR: 27x/menit	Faktor non-kardiogenik î Eclamasia Ketidakseimbangan Staling Force Tekanan Kapiler Paru ↑, Tekanan Onkotik Plasma ↓, Tekanan Negative Interstitial ↑, Tekanan Onkotik Interstitial ↑ Cairan berpindah ke interstitial Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat) Alveoli terisi cairan kepatenan jalan nafas terganggu pertukaran difusi gas terganggu pola nafas tidak efektif	Ketidakefektifan pola nafas
4	Selasa, 12 Juli 2016	DS:- DO: - Klien bedrest - HR: 97 x / menit - TD: 118 / 63 mmHg - Klien dibantu dalam melakukan ADL : oral hygiene, personal hyegene, perawatan diri, eliminasi, pemenuhan nutrisi, dan pengaturan posisi - Status respirasi : menggunakan ventilator FiO 2 40 %	Faktor non-kardiogenik î Eclamasia Ketidakseimbangan Staling Force Tekanan Kapiler Paru ↑, Tekanan Onkotik Plasma ↓, Tekanan Negative Interstitial ↑, Tekanan Onkotik Interstitial ↑ Cairan berpindah ke interstitial Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat) O2 jaringan↓ Respirasi anaerob Penumpukan asam laktat Kelelahan/fatique Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktivitas
5	Kamis, 14 Juli 2016	DS:- DO: - Hasil CT:scan kepala: terdapat infark akut pada lobus temporoparietal sinistra - Penurunan tingkat kesadaran: di bawah pengaruh obat - Terlihat gelisah jika obat sedasinya habis - Tidak adanya abduksi mata - Kekuatan otot: - - TD:134/83 mmHg	Eklampsia Peningkatan tekanan kapiler paru Akumulasi cairan berlebih (transudat / eksudat) Alveoli terisi cairan Terganggunya difusi gas Penurunan suplay oksigen ke otak Infark cerebral Perfusi jaringan cerebral tidak efektif	Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

X. PRIORITAS MASALAH

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan batuk efektif, akumulasi sekret

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru akibat edema paru

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan pertukaran gas

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi.

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan suplay oksigen ke otak.

XI. PROSES KEPERAWATAN

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan batuk efektif, akumulasi sekret	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam, diharapkan kebersihan jalan nafas kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Reflek batuk klien meningkat - RR klien normal (16-20 x/menit) - Mode penggunaan ventilator bisa berganti ke mode CPAP - Kemampuan bernafas mandiri klien bisa meningkat - Bunyi nfas normal (vesikuler) - Tidak adanya tarikan dinding dada	- Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan) - Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret - Berikan posisi semifowler/fowler - Bantu klien nafas dalam dan batuk efektif - Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500ml/hari - Kolaborasi pemberian terapi mukotik, bronkodilator, dan kortikosteroid - Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)	- Penurunan bunyi nafas menunjukkan atelektasis, ronchii mneunjukkan penumpukan sekret, dan ketidakefektifan pengeluaran sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas - Pengeluaran akan sulit bila sekret kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat) - Posisi semifowler dapat memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernafas - Nafas dalam dan batuk efektif dapat membantu mengeluarkan sekret - Intake cairan dapat membantu mengencerkan sekret, sehingga mudah dikeluarkan - Agen mukotik dapat mengencerkan sekret par, bronkodilator dapat meningkatkan diameter lumern percabangan trakeobronkhial, sehingga dapat menurunkan tekanan terhadap aliran udara. Kortikosteroid dapat mengatasi hipoksemia - Suction dilakukan jika klien tidak mampu mengeluarkan sekret sendiri, dapat mencegah obstruksi dan aspirasi
2	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru akibat edema paru	setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 × 24 jam, diharapkan fungsi pertukaran gas kembali efektif, dengan kriteria hasil: - Tidak terjadi sianosis - Tidak sesak - RR normal (16-20 × / menit) - BGA normal: î PaO2: 75-100 mm Hg î PaCO2: 35-45 mm Hg î O2CT: 15-23% î SaO2: 94-100% î HCO3: 22-26 mEq/liter î pH: 7.35-7.45	- Berikan HE pada pasien tentang penyakitnya - Atur posisi pasien semi fowler - Bantu pasien untuk melakukan reposisi secara sering - Berikan terapi oksigenasi - Observasi tanda – tanda vital - Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan	- Informasi yang adekuat dapat membawa pasien lebih kooperatif dalam memberikan terapi - Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancer - Posisi yang berbeda menurunkan resiko perlukaan akibat imobilisasi - Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia - Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. - Pengobatan yang diberikan berdasar indikasi sangat membantu dalam proses terapi keperawatan
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam diharapkan klien dapat beraktivitas secara normal lagi, dengan kriteria hasil; - Klien tidak gelisah lagi walaupun obat sedasi dihentikan - Tidak adanya peningkatan TD, nadi, RR - Status kardiopulmonal adekuat - Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat - Kemampuan / kekuatan otot klien meningkat bertahap,	- Kaji TTV klien - Kaji status kardiopulmonal klien - Kaji status respirasi klien - Kaji kekuatan otot klien - Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya (jika klien tidak mampu sendiri) - Berikan penguatan positif untuk klien	- Untuk membatasi aktivtias yang dapat mempengaruhi tnda-tanda vital - Aktivitas dapat meningkatkan kerja jantung, hal ini berbahaya jika klien mengalami kelainan fungsi jantung, atau kondisi HR, bunyi jantung, tekanan darah yang tidak normal - Klien boleh beraktivtias jika dapat bernafas spontan / tidak menggunakan alat bantu nafas, SaO2 99-100 %, RR normal - Penilaian kekuatan otot berguna untuk menentukan tingkat kemandirian klien dan kemampuan klien untuk beraktivitas - Jika pasien tirah baring, pemenuhan aktivitas klien perlu dibantu untuk mobilisasi miring kanan atau kiri mencegah dekubitus, pemenuhan perawatan diri dll. - Penguatan positif dapat memotivasi klien untuk sembuh dan beraktivitas dengan normal.
4	Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke otak	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5 x 24 jam, diharapkan perfusi jaringan cerebral klien kembali efektif, dengan kriteria hasil: - Rentang sistol/diastol dalam batas normal - Tidak ada peningkatan tekanan intra kranial (tidak lebih dari 15 mmHg) - Tidak gelisah - Kemampuan motorik kasar meningkat - Tingkat kesadaran meningkat - Hasil CT-SCAN menunjukkan tidak adanya peningkatan luas infark cerebral	- Pantau/catat status neurologis - Pantau tekanan darah - Pantau status pernafasan - Evaluasi keadaan pupil - Kaji letak/gerakan mata - Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, ketinggian kepala (15-45 0) - Kolaborasi pemberian obat sedasi	- Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK - Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti penurunan tekanan darah diastolik (nadi yang membesar) menandakan terjadinya peningkatan TIK - Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan cerebral/peningkatan TIK - Reksi pupil diatur oleh syaraf kranial okulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. - Posisi dan gerakan mata membantu menenmukan lokasi area otak yang terlibat . tand aawal dari peningkatan TIK adalah kegagalan dalam abduksi mata, mengindikasikan penekanan / trauma pada syaraf kranial V. Hilangnya doll eyes mengindikasikan adanya penurunan pada fungsi batang otak dan prognosisnya jelek - Kepala yang miring pada salah satu sisi dapat menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK, pengaturan tinggi kepala dapat meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema. - Untuk mengendalikan kegelisahan, memberikan efek ketenangan , karena aktivitas dapat meningkatkan tekanan intra kranial.
5	Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan pertukaran gas	setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam pasien tidak mengalami gangguan pola napas dengan kriteria hasil : · Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, RR dalam batas normal, tidak ada suara nafas abnormal) TTV dalam rentang normal	- Monitor vital sign - Keluarkan secret dengan suction - Monitor respirasi dan ststus O2 - observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Monitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.	- Mengobservasi data dasar - Untuk mempertahankan patensi jalan nafas - Respirasi dan status O2 menunjukkan keefektifan pola nafas - Mencegah terjadi hipoventilasi - Menjaga kebutuhan ventilasi

XII.TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny RS

Diagnosa :Edema Pulmonary

Hari, Tanggal :Selasa , 12 Juli 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan batuk efektif, akumulasi sekret	- Mengkaji fungsi pernafasan (jam 13.00) RR= 28 x/menit Bunyi nafas=ronchii - mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekret (jam 13.15), klien terbatuk sesekali, tetapi tidak dapat mengeluarkan sputum - memberikan posisi semifowler (jam 13.05) - mengkolaborasikan pemberian terapi mukotik, nebulizer (ventholin), jam 14..30 - mengkolaborasikan dalam penghisapan sekret (suction) (jam 15.00) - mengkolaborasikan pemberian obat oral acetylcystein (15.00)	Jam 18.00 S: DO : - RR= 22 x/menit - Klien terlihat batuk-batuk - Bunyi nafas: ronchii - Terdapat banyak sekret saat dilakukan suction - Nafas klien terlihat lega setelah dilakukan nebulizer dan suction. - Klien masih menggunakan ventilator, dengan mode SIMV, FiO 2 40 % A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan) - Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret - Berikan posisi semifowler/fowler - Kolaborasi pemberian terapi mukotik nebulizer - Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru akibat edema paru	- mengatur posisi pasien semi fowler (jam 13.05) - memberikan terapi oksigenasi, memantau FiO2 yang dialirkan melalui ventilator (jam 13.10, Fi O 2 40 %) - mengobservasi tanda – tanda vital (jam 13.15) HR=120 x/menit RR=28 x/menit TD=133/101 mmHg T=36,7 0C - monitor nilai AGD (jam 13.00) Jam 13.00 Ph=7,430 PCO2= 30,9 mmHg PO2=192,0 mmHg HCO3=20,7 mmol/L	Jam 15.00-21.00 S : - O: - Ventilator terpasang baik, Fi O2 40 %, mode SIMV (jam 15.00) - TTV jam 15.00 HR=94 x/menit RR=21 x/menit TD=101/50 mmHg T=36,80C - Hasil AGD jam 15.00 Ph=7,05 PCO2=47,5 mmHg PCO2=58,3 mmHg HCO3=24 mmol/L A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Atur posisi klien semi fowler - Berikan terapi oksigen, pantau pemakaian ventilator - Observasi tanda-tanda vital - Monitor nilai AGD
Ketidakefektifan pola nafas b.d ketidakadekuatan pertukaran gas	- mengobservasi tanda – tanda vital (jam 13.15) HR=120 x/menit RR=28 x/menit TD=133/101 mmHg T=36,7 0C - Mengeluarkan secret dengan suction - Memonitor respirasi dan status O2 (jam 13.20) (SPO 2= 100% RR = 28x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 552 ml ; MV: 9,9 ; IPL: 5 ; PEEP: 5; I:E rasio= 1:2; RR= 5/20 FIO2: 40%) - Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.	Jam 18.20 S: tidak dikaji O: - TTV: - HR: 109x/menit - RR: 20x/mt - TD:128/102 mmHg - Temp: 36.8oC - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning kental tidak berbau. - Kulit tampak pucat - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Lakukan suction - Monitor status respirasi - Observasi tanda hipoventilasi - Monitor ventilator
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi	- Mengkaji TTV klien (jam 15.00) HR=94 x/menit RR=21 x/menit TD=101/50 mmHg T=35,6 0C - Mengkaji status respirasi klien (Jam 16.00), SaO 2 100%. - Mengkaji kekuatan otot klien - Membantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya, Membantu oral hygiene (jam 14.30), memberikan diet cair (jam 16.00), pulva hygiene (jam 15.15)	Jam 19.00 S:- O : - SaO2 100%. - TTV HR=87 x/menit RR=20 x/menit TD=125/79 mmHg T=35,8 0C - Kekuatan otot - Klien terlihat bersih - Diet cair jam 19.00, sebanyak 200 kkal A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji TTV klien - Kaji status respirasi klien - Kaji kekuatan otot klien - Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari

Nama Pasien : Ny RS

Diagnosa :Edema Pulmonary

Hari, Tanggal : Rabu , 13 Juli 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan batuk efektif, akumulasi sekret	- Mengkaji fungsi pernafasan (jam 08.00) RR= 20 x/menit, irama nafas teratur. Bunyi nafas=ronchii - mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekret (jam 08.05), klien terbatuk sesekali, tetapi tidak dapat mengeluarkan sputum - monitor posisi semifowler klien (jam 08.05) - mengkolaborasikan pemberian terapi mukotik, nebulizer (ventholin), jam 09.00 - mengkolaborasikan dalam penghisapan sekret (suction) (jam 09.15) - mengkolaborasikan pemberian obat oral acetylcystein (09.30)	Jam 12.00 S: DO : - RR= 23 x/menit - Klien terlihat batuk-batuk - Bunyi nafas: ronchii - Terdapat banyak sekret saat dilakukan suction - Nafas klien terlihat lega setelah dilakukan nebulizer dan suction. - Klien masih menggunakan ventilator, dengan mode SIMV, FiO 2 40 % A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan) - Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret - Berikan posisi semifowler/fowler - Kolaborasi pemberian terapi mukotik nebulizer - Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru akibat edema paru	- Monitor posisi klien (jam 08.05) - memberikan terapi oksigenasi, memantau FiO2 yang dialirkan melalui ventilator (jam 10.00, Fi O 2 40 %) - mengobservasi tanda – tanda vital (jam 10.00) HR=100 x/menit RR=22 x/menit TD=101/65 mmHg T=36,5 0C - memonitor nilai AGD	Jam 14.00 S : - O: - Ventilator terpasang baik, Fi O2 40 %, mode SIMV (jam 14.00) - TTV HR=94 x/menit RR=22 x/menit TD=126/81 mmHg T=36,70C - Hasil AGD Ph=7,419 PO2=156 mmHg PCO2=29,9 mmHg HCO3=22,5 mmol/L A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Atur posisi klien semi fowler - Berikan terapi oksigen, pantau pemakaian ventilator - Observasi tanda-tanda vital - Monitor nilai AGD
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi	- Mengkaji TTV klien (jam 08.00) HR=77 x/menit RR= 20 x/menit TD=118/67 mmHg T=36,0 0C - Mengkaji status respirasi klien (Jam 08.00), SaO 2 100%. - Mengkaji kekuatan otot klien - Membantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya, Membantu personal hygiene klien (jam 08.40), memberikan diet cair (jam 09.00)	Jam 12.00 S:- O : - SaO2 100%. - TTV HR=89 x/menit RR=23 x/menit TD=126/65 mmHg T=35,8 0C - Kekuatan otot - Klien terlihat bersih - Diet cair jam 12.00, sebanyak 200 kkal A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji TTV klien - Kaji status respirasi klien - Kaji kekuatan otot klien - Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari

Nama Pasien : Ny RS

Diagnosa :Edema Pulmonary

Hari, Tanggal : Kamis , 14 Juli 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan batuk efektif, akumulasi sekret	- Mengkaji fungsi pernafasan (jam 05.00) RR= 23 x/menit Bunyi nafas=ronchii - mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekret (jam 05.05), klien terbatuk sesekali, tetapi tidak dapat mengeluarkan sputum - memantau posisi semifowler klien (jam 05.15) - mengkolaborasikan pemberian terapi mukotik, nebulizer (ventholin), jam 06.00 - mengkolaborasikan dalam penghisapan sekret (suction) (jam 06.15) - mengkolaborasikan pemberian obat oral acetylcystein (07.00)	Jam 09.00 S: DO : - RR= 28 x/menit - Klien terlihat batuk-batuk - Bunyi nafas: ronchii - Terdapat banyak sekret saat dilakukan suction - Nafas klien terlihat lega setelah dilakukan nebulizer dan suction. - Klien masih menggunakan ventilator, dengan mode SIMV, FiO 2 40 % A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan) - Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret - Berikan posisi semifowler/fowler - Kolaborasi pemberian terapi mukotik nebulizer - Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru akibat edema paru	- mengatur posisi pasien semi fowler (jam 05.15) - memberikan terapi oksigenasi, memantau pemakaian ventilator (jam 07.00, Fi O2 40 %) - mengobservasi tanda – tanda vital (jam 07.00) HR=101 x/menit RR=21 x/menit, adanya tarikan dinding dada TD=124/77mmHg T=36,9 0C - monitor nilai AGD (jam 10.00) Ph=7,293 PCO2= 49,4 mmHg PO2=94,1 mmHg HCO3=21,6 mmol/L	Jam 12.00 S : - O: - Ventilator terpasang baik, Fi O2 40 %, mode SIMV - TTV HR=120 x/menit RR=28 x/menit TD=104/76 mmHg T=36,00C - Hasil AGD Ph=7,05 PCO2=47,5 mmHg PCO2=58,3 mmHg HCO3=24 mmol/L A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Atur posisi klien semi fowler - Berikan terapi oksigen, pantau pemakaian ventilator - Observasi tanda-tanda vital - Monitor nilai AGD
Ketidakefektifan pola nafas b.d ketidakadekuatan pertukaran gas	- mengobservasi tanda – tanda vital (jam 05.20) HR=101 x/menit RR=21 x/menit, adanya tarikan dinding dada, irama nafas tidak teratur TD=124/77mmHg T=36,9 0C - Mengeluarkan secret dengan suction - Memonitor respirasi dan status O2 (jam 05.25) (SPO 2= 100% RR = 21x/mt terpasang ventilator mode SIMV, TV: 447 ml ; MV: 8,9 ; IPL: 5 ; PEEP: 5; I:E rasio= 1:2; RR= 5/20 FIO2: 40%) - Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, bocor atau tersumbat.	Jam 12.00 S: tidak dikaji O: - TTV: HR=120 x/menit RR=28 x/menit TD=104/76 mmHg T=36,00C - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning kental tidak berbau. - Kulit tampak pucat - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia, ketidakseimbangan elektrolit dll) - Selang ventilator terpasang dengan baik. A: Ketidakefektifan pola nafas P: Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Lakukan suction - Monitor status respirasi - Observasi tanda hipoventilasi - Monitor ventilator
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplay oksigen ke otak	- Memantau / mencatat status neurologis (jam 08.00) Dibawah pengaruh obat - Memantau tekanan darah (jam 08.00 TD:125/70 mmHg - Memantau status pernafasan (jam 08.00) RR:27 x/menit Irama: tidak teratur Adanya tarikan dinding dada - Mengevaluasi keadaan pupil (08.15) Miosis saat diberikan cahaya - Mengkaji letak/gerakan mata (08.15) Posisi mata di tengah, mata terlihat distensi - Mempertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, ketinggian kepala (15-45 0) (08.20) - Mengkolaborasikan pemberian obat sedasi: Precedex 0,2-0,7/µg/kgBB/jam (50 cc) (jam 07.00)	Jam 12.00 S:- O: - Kesadaran klien masih dibawah pengaruh obat - TD:104/76 mmHg - RR : 28 x/menit, irama tidak teratur, klien terlihat sesak, adanya tarikan dinding dada - Pupil miosis saat diberikan cahay - Garakan mata seperti melotot - Posisi kepala central dengan tinggi 15 o, dengan bantalan laken. - Obat sedasi , cairan masuk 15 cc, cairan ada 8 cc A: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P: - Pantau/catat status neurologis - Pantau tekanan darah - Pantau status pernafasan - Evaluasi keadaan pupil - Kaji letak/gerakan mata - Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, ketinggian kepala (15-45 0) - Kolaborasi pemberian obat sedasi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi	- Mengkaji TTV klien (jam 05.00) HR=97 x/menit RR=23 x/menit TD=116/80 mmHg T=36.2 0C - Mengkaji status respirasi klien (Jam 05.00), SaO 2 100%. - Mengkaji kekuatan otot klien - Membantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya, Membantu personal hygiene klien (jam 05.05), memberikan diet cair 200 kkal (jam 07.00)	Jam 12.00 S:- O : - SaO2 100%. - TTV HR=120 x/menit RR=28 x/menit TD=104/76 mmHg T=36,00C - Kekuatan otot - Klien terlihat bersih - Diet cair jam 12.00, sebanyak 200 kkal A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji TTV klien - Kaji status respirasi klien - Kaji kekuatan otot klien - Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari

Nama Pasien : Ny RS

Diagnosa :Edema Pulmonary

Hari, Tanggal : Jum’at , 15 Juli 2016

Diagnosa	Tindakan	EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan batuk efektif, akumulasi sekret	- Mengkaji fungsi pernafasan (jam 07.00) RR= 13 x/menit, irama nafas teratur. Tidak ada tarikan dinding dada Bunyi nafas=ronchii - mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekret (jam 08.00), klien terbatuk sesekali, tetapi tidak dapat mengeluarkan sputum - memantau posisi semifowler klien (jam 08.05) - mengkolaborasikan pemberian terapi mukotik, nebulizer (ventholin), jam 08.30 - mengkolaborasikan dalam penghisapan sekret (suction) (jam 08.45) - mengkolaborasikan pemberian obat oral acetylcystein (09.00) - monitor hasil pemeriksaan kultur (tes BTA)	Jam 12.00 S: DO : - RR= 26 x/menit - Klien terlihat batuk-batuk - Bunyi nafas: ronchii - Terdapat banyak sekret saat dilakukan suction - Nafas klien terlihat lega setelah dilakukan nebulizer dan suction. - Klien masih menggunakan ventilator, dengan mode SIMV, FiO 2 40 % - Hasil tes BTA (jam 07.00) BTA I :negatif BTA II :negati BTA III : negatif A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan) - Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret - Berikan posisi semifowler/fowler - Kolaborasi pemberian terapi mukotik nebulizer - Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonar gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru akibat edema paru	- mengatur posisi pasien semi fowler (jam 08.05) - memberikan terapi oksigenasi, memantau pemakaian ventilator (jam 09.00, Fi O2 40 %) - mengobservasi tanda – tanda vital (jam 09.00) HR=114 x/menit RR=21 x/menit TD=113/75mmHg T=36,3 0C - monitor nilai AGD	Jam 11.00 S : - O: - Ventilator terpasang baik, Fi O2 40 %, mode SIMV - TTV HR=118x/menit RR=25 x/menit TD=119/78 mmHg T=36,40C - Hasil AGD Ph=7,396 PCO2=56 mmHg PO2=90,1 mmHg HCO3=24,6 mmol/L A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Atur posisi klien semi fowler - Berikan terapi oksigen, pantau pemakaian ventilator - Observasi tanda-tanda vital - Monitor nilai AGD
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplay oksigen ke otak	- Memantau / mencatat status neurologis (jam 08.00) Dibawah pengaruh obat - Memantau tekanan darah (jam 08.00 TD:120/84 mmHg - Memantau status pernafasan (jam 08.00) RR:22 x/menit Irama: teratur Tidak adanya tarikan dinding dada - Mengevaluasi keadaan pupil (08.15) Miosis saat diberikan cahaya - Mengkaji letak/gerakan mata (08.15) Posisi mata di tengah, mata terlihat distensi - Mempertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, ketinggian kepala (15-45 0) (08.20) - Mengkolaborasikan pemberian obat sedasi: Precedex 0,2-0,7/µg/kgBB/jam (45 cc) (jam 07.00)	Jam 12.00 S:- O: - Kesadaran klien masih dibawah pengaruh obat - TD:97/60 mmHg - RR : 17 x/menit, irama teratur, tidak adanya tarikan dinding dada - Pupil miosis saat diberikan cahay - Garakan mata seperti melotot - Posisi kepala central dengan tinggi 15 o, dengan bantalan laken. - Obat sedasi , cairan masuk 15 cc, cairan ada 5 cc A: ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral P: - Pantau/catat status neurologis - Pantau tekanan darah - Pantau status pernafasan - Evaluasi keadaan pupil - Kaji letak/gerakan mata - Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, ketinggian kepala (15-45 0) - Kolaborasi pemberian obat sedasi
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilisasi	- Mengkaji TTV klien (jam 08.00) HR=128 x/menit RR=21 x/menit TD=120/84 mmHg T=36.8 0C - Mengkaji status respirasi klien (Jam 08.00), SaO 2 99% - Mengkaji kekuatan otot klien - Membantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-harinya, Membantu personal hygiene klien (jam 08.30), memberikan diet cair 200 kkal (jam 09.00)	Jam 12.00 S:- O : - SaO2 100%. - TTV HR=120 x/menit RR=26 x/menit TD=130/75 mmHg T=36,60C - Kekuatan otot - Klien terlihat bersih - Diet cair jam 12.00, sebanyak 200 kkal A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji TTV klien - Kaji status respirasi klien - Kaji kekuatan otot klien - Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari